Cholesteatoma

O colesteatoma é um tumor benigno do tipo epidérmico, que surge no vestíbulo ouvido médio com potencial inflamatório e destruidor de ossos.

Causas mais comuns do colesteatoma

O colesteatoma é “pele deslocada no ouvido médio” (Gray-1964).

Na maioria das vezes, o tumor surge de uma bolsa de invaginação superior posterior do tímpano, para onde são depositados os detritos epidérmicos da conduta por migração centrífuga devido à auto-limpeza. Nesta bolsa de retracção, as células epidérmicas acumular-se-ão progressivamente à medida que a bolsa de invaginação aumenta de volume. Nesta fase, o diagnóstico pode ser feito através da infecção que este depósito epidérmico causa. Contudo, se esta infecção pode ser reveladora do diagnóstico com secreção purulenta, bolso superior posterior orientando o diagnóstico (por vezes mascarado por uma crosta enganadora que será necessário aspirar) e aspecto mastigatório dos detritos epidérmicos (durante muito tempo chamado tumor “pérola”), não é esta infecção que representa um perigo.

O colesteatoma é um epitélio proliferativo que erode progressivamente o tecido ósseo subjacente através de um mecanismo no qual se combinam lise enzimática e uma reacção inflamatória desencadeada no contacto.
À medida que a bolsa de invaginação cresce, acaba por se romper como uma grande bolha de pastilha elástica, com o epitélio proliferativo a derramar para a cavidade mastoide e a continuar o seu trabalho de lise óssea.
Nesta forma de colesteatoma, a causa mais comummente reconhecida está relacionada com a disfunção crónica da trompa de Eustáquio desde tenra idade, resultando numa bolsa de retracção timpânica que forma o leito do colesteatoma.

Outras causas de colesteatoma, menos frequentes

Cirurgia do ouvido médio e em particular a timpanoplastia, que é um enxerto timpânico.
Isto pode levar a detritos epidérmicos no ouvido médio que não tem células epidérmicas e que podem evoluir para um colesteatoma (colesteatoma iatrogénico). Do mesmo modo:

Uma perfuração do tímpano pode levar à migração de células para o caso do tímpano.

Um colesteatoma congénito resulta de restos ectodérmicos impedidos de migrar durante a embriogénese e a etiologia é, portanto, a mesma.

Sinais clínicos

Muitas vezes uma orelha a pingar, que pode estar associada a :

• Dor (otalgia),
• Uma diminuição da acuidade auditiva e audiograma confirmar surdez condutiva (ouvido médio).

Raramente, ou mesmo excepcionalmente, o colesteatoma pode dar :

• Paralisia facial devido a danos inflamatórios no nervo facial próximo,
• A partir de vertigem um teste auditivo se o colesteatoma corrói o vestíbulo, geralmente o canal semicircular externo,
• Infecções meníngeas graves e mesmo cerebrais (abcessos), devido a danos na mãe-torta que cobre o cérebro, mas que felizmente desapareceu no nosso tempo (terapia antibiótica).

Exames adicionais

O diagnóstico, frequentemente suspeito por otoscopia, é confirmado por :

• A audiograma, que encontra a perda auditiva condutiva,
• Uma tomografia computorizada das rochas, que deve ser sistematicamente solicitada, quanto mais não seja para avaliar a extensão do tumor,
• Uma ressonância magnética, se necessário, que não acrescenta muito à ressonância magnética.

Tratamento do colesteatoma

É evidente que, devido à sua natureza progressiva, o seu tratamento é cirúrgico na grande maioria dos casos. Contudo, esta decisão pode ser adiada em casos específicos, se o paciente for idoso e não estiver disposto a submeter-se a esta operação, ou se a operação constituir um risco cirúrgico em terreno frágil, no caso de uma bolsa superior posterior pequena, não infectada e não evolutiva.

A cirurgia é realizada sob anestesia geral, geralmente através da via retro auricular, utilizando uma técnica conhecida como conservadora ou não (dependendo da extensão do tumor).
A cirurgia não conservadora (remoção do tímpano e ossículos) pode ser necessária em grandes tumores, para evitar deixar restos de pele que assinalarão uma recorrência inexorável.

O tímpano é reconstruído ou consolidado na sua parte posterior superior por um enxerto de cartilagem, a fim de evitar a formação de uma nova bolsa de invaginação. Os ossículos, se removidos, serão também substituídos por uma prótese ossicular. No entanto, a recorrência não é incomum, como resultado de detritos epidérmicos deixados no local (técnica conservadora em particular), o que leva alguns cirurgiões a efectuar um “segundo olhar” a um ano.

Após a operação, a vigilância, pelo menos nos primeiros anos, é necessária, particularmente devido à percentagem significativa de recidivas.

Conclusão

O colesteatoma é conhecido há mais de 150 anos e tem sido objecto de um número considerável de estudos e publicações. Novas técnicas de exploração (MRI, imunologia, microscopia electrónica) permitiram-nos aperfeiçoar os nossos conhecimentos sobre o assunto ao longo dos anos.
No entanto, embora já saibamos há várias décadas o seu ponto de partida e o seu potencial evolutivo, a profissão médica ainda não compreende a sua existência.

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