Overwegingen bij iteratieve tympanische perforatie van een duikoor

By seriniti , on 26 maart 2022 - 11 minutes to read
Considérations sur une perforation tympanique itérative d'une oreille en plongée

De heer B., 70 jaar, erkende duiker, MF2, kwam in 2017 op consult voor duizeligheid die doet denken aan afwisselende duizeligheid deze symptomen zijn relatief recent en storen hem. Deze symptomen zijn betrekkelijk recent en bederven het plezier van het duiken, vooral omdat zij, zoals wij zullen zien, soms gepaard gaan met een tympanische perforatie van het rechteroor, vaak geïsoleerd, onafhankelijk van de beschreven duizeligheid. Wij vinden ook een notie van duizelingwekkende sensaties tijdens het inlijsten, met reeksen van jojo’s die herhaalde Frenzel vereisen. Deze laatste symptomen gaan dan gepaard met vertigo deze laatste symptomen gaan dan gepaard met belangrijke gewaarwordingen bij het verlaten van het water

 

Vraagtekens bij

Het verhoor is rijk en de chronologie wordt perfect nagetrokken door de patiënt. Laten we preciseren dat deze beschreven symptomen niet voorkwamen tijdens decennia van duiken.

• 2006 :

Verbijsterende sensaties tijdens een bezoek aan India.
Bastaard sensaties, slecht gelabeld, wekenlang aanhoudend. In dezelfde periode treedt een grote draaiduizeligheid op met onmogelijkheid om op te staan, uitgelokt door een autorit (berg, bochtige weg?), tijdens het uitvoeren van een Frenzel-manoeuvre. Waarschijnlijk ENT oorsprong.

• 2008 :

Na een duik, doofheid na een duik kan de patiënt een ernstige oorontsteking hebben die een KNO-raadpleging vereist (verdenking op decompressie ongeval door de patiënt).
Het onderzoek toonde bilateraal en symmetrisch gehoorverlies, meer uitgesproken aan de rechterkant. Decompressieziekte werd niet overwogen. De KNO-arts constateerde ook een aanzienlijke exostose van de gehoorgangen, vooral aan de rechterkant. Snel omkeerbare doofheid, toegeschreven aan deze exostose. Geprogrammeerde slijtage aan de rechterkant. Tympanische breuk gesloten tijdens de operatie (nabijheid van het trommelvlies).

De duizeligheid begon voor het gehoorverlies.
De tympanische transplantatie, die noodzakelijk was na het ruimen van de exostosen rechts, veranderde de zaken niet fundamenteel en is niet betrokken bij de rest van de klinische geschiedenis. Vanaf deze data komt de duizeligheid herhaaldelijk en frequent voor, altijd uitgelokt door Frenzel of tijdens beklimmingen of na herhaalde yo-yos.

• 2013 – 2014, andere klinische symptomen verschijnen :

Een beetje snel stijgen tijdens een examen met een kandidaat. Bij het verlaten van het water merkte de patiënt op de Frenzel dat zijn rechter trommelvlies geperforeerd was.
Bevestiging door een KNO-arts ter plaatse en daarna door zijn KNO-arts. De perforatie was niet gelokaliseerd op zijn pleister van 2008. Deze perforatie geneest vanzelf in enkele dagen;
Vele andere identieke incidenten, voorkomend tijdens
het uitbalanceren van de oren.

De patiënt voelt lucht uit het oor komen zonder andere symptomen. Bij onmiddellijk klinisch onderzoek door een KNO-arts wordt geen perforatie gevonden en de patiënt gaat na 48 uur zonder verdere problemen weer aan het werk.


 

Klinisch

Het KNO onderzoek is vrij slecht.
Otoscopie toont een zeer veranderd rechter trommelvlies met verdikte gebieden, andere lijken dun, pellucide en verzwakt.

Klinisch onderzoek (fibroscopie) bracht geen tubale obstructie aan het licht. De neus is vrij permeabel (discrete septale deviatie).

 

Aanvullend onderzoek

Het audiogram vertoont een ongeveer symmetrische curve, maar het gehoorverlies is rechts duidelijker met, zoals links, een kleine transmissiecomponent, d.w.z. een verschuiving tussen de gestippelde curve (die beengeleiding weergeeft) en de doorlopende curve (luchtgeleiding). Deze verschuiving wijst op een aandeel van het middenoor in de gehoorschade (waarschijnlijk, hier, de slechte elastische kwaliteit van het trommelvlies).

Het middenoor bestaat uit het trommelvlies en de trommelvlieskast met de bijbehorende gehoorbeentjes. Een disfunctie van een van deze elementen beïnvloedt de geluidsoverdracht. Wij merken bovendien het overheersende verlies op van de hoge frequenties op de 6000Hz (vaak de eerste laesie vóór enig klinisch teken bij duikers of apneïsten, laesie die gedeeltelijk verband houdt met de slagen van de stapes op het ovale venster door geforceerde Valsalvas). Hier, presbycusis en otoscopische anomalie maken deel uit van deze laesies.

De tympanometrie, die de elasticiteit van het trommelvlies en bijgevolg de goede werking van de gehoorgang zal beoordelen, toont hoogstens rechts een klein gaatje in het oor buis van Eustachius de tympanometrie, die de elasticiteit van het trommelvlies en bijgevolg de goede werking van de gehoorgang zal beoordelen, toont, ten hoogste rechts, een discrete tympanische hyperlaxiteit (piek van de curve buiten de grenswaarden) en een vertraging in de opening van de buis van eustachius (naar links verschoven piek). Ter herinnering :

Curve A: Normaal oor, normale elasticiteit van de buis.
Curve B: Niet-functionerende buis met vloeistof in de fundus.
Curve C: Piek verschoven naar negatieve waarden.

 

In het geval van onze patiënt :

 

Discussie

Wij worden dus geconfronteerd met het geval van een doorgewinterde duiker, instructeur bovendien, die al verscheidene jaren, zowel tijdens het coachen als tijdens plezierduiken, echte duizeligheid vertoont, teweeggebracht tijdens Frenzel of na herhaaldelijk jojo-duiken tijdens het coachen. Naast deze duizelingwekkende symptomatologie kunnen er spontane tympanische perforaties zijn, die klinisch geruisloos zijn, afgezien van het gevoel van “luchtbellen die naar buiten komen” dat de patiënt bij zijn terugkeer naar de aarde aan zijn rechterzijde ervaart. Het is duidelijk dat deze symptomatologie het gevolg is van een disfunctie van het rechter middenoor (trommelvlies/lichaam/buis van eustachius).

Maar wat valt er nog meer te zeggen, wat zijn de etiologieën die kunnen worden opgeroepen en vooral, wat kan worden voorgesteld aan deze gepensioneerde duiker die nog niet heeftbesloten te stoppen met duiken, wat voor hem een echte passie is ?

 

Diagnostische hypotheses

• De klinische symptomatologie van het begin van de duizeligheid, vooral tijdens het jojoën waarvoor herhaalde Frenzel nodig is of, meer karakteristiek, tijdens het stijgen, zijn zeer suggestief voor afwisselende duizeligheid.
Deze duizelingen doen zich vaker voor bij het opstijgen en duiden op een drukverschil tussen de twee kamers tijdens het passief openen van de buis. Een afwijking van de buis van eustachius aan één kant (gebogen / vernauwd / eenzijdig belemmerd door een obstakel) kan dit verklaren. In dit geval werd echter geen obstructie gevonden en was de buis slechts licht disfunctioneel. Bovendien is deze symptomatologie niet voorbehouden aan de dagen van chronische rinitis (waarover de patiënt niet klaagt) en is de septale deviatie discreet.

• De perilymfatische fistel moet dus logischerwijs worden opgeroepen.
Het optreden van herhaalde of zelfs geforceerde Frenzel (of Valsalvas?) zou een lek van perilymfatisch vocht voor het ronde of ovale venster (beschreven) hebben kunnen doen ontstaan. Het occasionele karakter van de lekkage, veroorzaakt door een evenwichtsmanoeuvre, en de afwezigheid van identieke problemen in het verleden, sluiten een congenitale perilymfatische fistel uit, die hier echter goed aangeleerd is.

Maar hoe zit het met het trommelvlies? Geen verband, natuurlijk.

Moeten we twee onafhankelijke pathologieën oproepen of moeten we proberen of proberen al deze incidenten te linken aan een en dezelfde pathologie ? Dezelfde pathologie ?

Als we teruggaan naar de klinische voorgeschiedenis, suggereert de quasi-spontane perforatie van het trommelvlies (discrete forcering) een buitensporige en verworven broosheid van het trommelvlies, maar, verrassend genoeg, voelt de patiënt zich niet duizelig als er een perforatie is! Deze perforatie komt voor bij overhaaste afdalingen, maar ook, bij een gelegenheid, bij een iets te steile beklimming tijdens een coachingsessie.
We keren dus terug naar onze eerste hypothese: alternerende barische duizeligheid.
Men kan zich gemakkelijk voorstellen dat de lucht die zich tijdens het opstijgen in het lichaam verwijdt, rechts minder gemakkelijk door de buis van Eustachius kan worden afgevoerd dan links, wat duizeligheid veroorzaakt. Als de stijging iets sneller gaat, wordt het trommelvlies opgeblazen (breekbaar) en scheurt het, waardoor ipso facto de druk in de gehoorgang in evenwicht wordt gebracht en eventuele duizeligheid stopt (zoals een kauwgombelletje dat scheurt, na een bepaalde druk).

Waarom genezen deze perforaties zo snel ?
Ook hier beantwoordt het tympanische aspect de vraag. Het rechter trommelvlies is onregelmatig met verdikte en verzwakte plekken. Het trommelvlies bestaat echter uit drie wanden :

  • De buitenwand, een dun membraan afkomstig van embryonaal ectodermaal weefsel ;
  • De binnenwand, ook pellucide en fragiel, is afkomstig van endodermaal weefsel ;
  • De middenwand, de echte wand van het timpaan, bestaat uit elastische vezels die het timpaan zijn soepelheid, elasticiteit en weerstand geven.

Hier ontbreekt de laatste wand klinisch op verschillende plaatsen, waardoor het membraan er littekenachtig en breekbaar uitziet. Het is deze belangrijke hermodellering van de wand die deze herhaalde perforaties verklaart, zodra de druk in de kist een bepaalde drempel overschrijdt (mogelijk bevorderd door een Frenzel in afdaling). De wand, zowel bij het afdalen als bij het opstijgen, zet uit of invagineert en scheurt plotseling, zonder pijn, na deze beroemde drempel als de drukverschillen te snel zijn. De afwezigheid van elastische vezels op de plaats van de breuk zal zeker leiden tot een vrij snelle perforatie-lassen. Een minder snelle drukvariatie leidt slechts tot duizeligheid (zo nodig ook verhoogd door evenwichtsmanoeuvres met een lichaamsdruk die onder de breukdrempel blijft).

 

Wat stel je voor ?

Het doel is natuurlijk om de twee terugkerende complicaties van duizeligheid en perforatie te vermijden. Trouwens, om ook de otitis het rechteroor was geopereerd, maar de patiënt had er nooit last van gehad. Twee geventileerde doc’s proplugs, waarvan we het principe zullen zien, deden de duizeligheid verdwijnen, maar niet alle perforaties (ten minste één andere sinds het regelmatig dragen van deze oordopjes tijdens het duiken). Deze perforatie gebeurde tijdens een nogal snelle afdaling, met het hoofd naar beneden.

> Verdwijning van vertigo

De doc’s proplug (ontwikkeld door het Amerikaanse Scott) zijn anatomische pluggen die precies zijn aangepast aan de grootte van het kanaal en de concha van de patiënt.
Er zijn twee types: geventileerde met een klein ventiel (microopening) aan het uiteinde, bestemd voor duikers, en niet-geventileerde voor zwemmers aan de oppervlakte, om te voorkomen dat bij tympanisch letsel water het lichaam binnendringt.

Hoe werkt het ?
Tijdens het afdalen zal het water de pluggen naar het kanaal vormen en druppel voor druppel door de opening (Scott’s valve) infiltreren, waardoor de resterende luchtkolom terug op het trommelvlies wordt geduwd. Op de terugweg naar boven neemt de druk af en de luchtkolom neemt zijn plaats in het hele kanaal in, waardoor de externe waterkolom wordt teruggeduwd. Deze plug beperkt dus in sterke mate de beweging van het water en de verversing ervan in het kanaal. Het gevangen water dat tijdens de duik overblijft, wordt dus opgewarmd en men kan ervan uitgaan dat de evenwichtsstabilisatie gemakkelijker verloopt door de deelname van lucht in het kanaal, minder wateruitwisseling en een stabiele temperatuur die ook de irritatie van het kanaal vermindert.

Wij weten ook dat Scott langdurig contact met koud water bij surfers de schuld gaf van de vorming van exostosen. Het staat vast dat exostosen vaker voorkomen en belangrijker zijn bij surfers dan bij duikers. Aan de andere kant is er geen reden om te zeggen dat surfers in contact komen met kouder water en is het vaak het tegenovergestelde.

Een andere theorie lijkt nauwkeuriger te zijn. De surfer wordt door zijn sport blootgesteld aan hevige en herhaalde klappen van het water in het kanaal tijdens het vallen. Men zou kunnen denken dat, als de natuur het goed doet, zich na verloop van tijd een benige barrière vormt die op natuurlijke wijze zal trachten het trommelvlies te beschermen tegen de klappen water die het trommelvlies bij elke val kunnen beschadigen.

Laten we teruggaan naar onze duiker. De proplug van de dokter heeft dus de duizeligheid gestopt.
De toekomst zal uitwijzen of hiermee, in combinatie met systematische preventieve maatregelen, herhaling van complicaties kan worden voorkomen.

> Systematische preventieve maatregelen

• Afdaling met het hoofd omhoog, langzaam met zachte balancering (Frenzel of BTV), herhaald, te beginnen op een oppervlakte Frenzel na het wassen van de neus, of zelfs instillatie van nasale vasocontrollers de eerste dagen van een duikseizoen (zonder gevaar indien goed gebruikt), niet te vergeten om een paar meter terug omhoog te gaan indien nodig als het evenwicht niet goed is ;

• Zelfde houding als bij de beklimming. Langzaam opstijgen, zonder overdaad, met herhaald slikken bij auditief ongemak, of zelfs proberen het hoofd in hyper extensie te brengen, diductie van de kaak, openen van de mond (geeuwen – slikken) moet de passieve en symmetrische opening van de buisjes bevorderen en de resterende problemen oplossen.

 


© Alfred Minnar Photography voor alle foto’s in het artikel “Portret van een duiker”

 

 


De Orison is een gehoorversterkers dat onzichtbaar en gehoorklaar is. De Orison is ontworpen door KNO-artsen en compenseert ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis). Hiermee kunt u spraak duidelijk verstaan in alle geluidsomgevingen. 299€ per oor. Geen voorschrift nodig. CE. Tevreden of terugbetaald binnen 20 dagen. 2 jaar wettelijke garantie.

Comments

Leave a comment

Your comment will be revised by the site if needed.