I beta-bloccanti sono compatibili con l’attività subacquea (immersione o apnea) ?

Definizione

Il betabloccante è un farmaco indicato per il trattamento dell’ipertensione, della malattia coronarica (angina), di alcuni disturbi del ritmo e dell’insufficienza cardiaca. Viene prescritta anche in caso di cardiomiopatia ostruttiva, tremori essenziali (non è stata individuata alcuna causa), tireotossicosi (un insieme di sintomi legati all’ipertiroidismo, tra cui una significativa tachicardia). Questo elenco non è esaustivo. Infine, alcuni beta-bloccanti possono essere proposti per il trattamento dell’emicrania e talvolta essere prescritti “colpo su colpo” per calmare lo stress e l’ansia.

Precisiamo subito che alcune patologie costituiscono una controindicazione formale e definitiva all’immersione (subacquea o in apnea). Queste includono la cardiomiopatia ostruttiva, l’insufficienza cardiaca dovuta al rischio di edema polmonare acuto, alcuni disturbi specifici del ritmo ventricolare, tutte le patologie con rischio di sincope e le sindromi del QT lungo (leggi qui il nostro articolo sull’argomento).

I betabloccanti agiscono bloccando la posizione dei mediatori adrenergici (noradrenalina/adrenalina) sui recettori beta senza scatenare una reazione (per questo sono chiamati antagonisti competitivi di questi recettori).

Nell’organismo sono presenti due tipi di adrenorecettori :

• Recettori Beta 1, localizzati nel muscolo cardiaco e nel rene ;
• Recettori Beta-2, localizzati principalmente nelle fibre muscolari lisce del polmone e nei vasi coronarici.

Effetti terapeutici dei betabloccanti

Effetti terapeutici in relazione al loro legame con i recettori beta1 :

• Diminuzione della forza di contrazione cardiaca (effetto inotropo),
• Diminuzione della frequenza cardiaca (effetto cronotropo),
• Diminuzione della velocità di conduzione atrioventricolare,
• Diminuzione dell’eccitabilità ventricolare,
• Aumento della secrezione di renina (che aumenta la pressione sanguigna).

Questi effetti si traducono in :

• Una diminuzione della gittata cardiaca,
• Una diminuzione della pressione sanguigna,
• Una diminuzione del consumo di O2 dei miociti (cellule muscolari responsabili delle contrazioni muscolari),
• Aumento della perfusione coronarica.

Effetti terapeutici dopo il legame con i recettori beta2 :

• Vasocostrizione dei vasi per contrazione delle cellule muscolari delle loro pareti,
• Costrizione dei bronchi e dei bronchioli che rende meno efficiente lo scambio di gas.

È quindi facile capire che, in questa grande famiglia di farmaci (17 presenti), per l’immersione si debba scegliere un betabloccante con un’affinità selettiva per i recettori beta1, che gli conferisce un carattere cardio selettivo. I recettori beta2 hanno effetti sfavorevoli (broncocostrizione, vasocostrizione), ma va ricordato che, qualunque sia il trattamento scelto, ogni molecola agisce, in proporzioni variabili, su entrambi i recettori.

Effetti collaterali dei betabloccanti

Alcuni sono molto frequenti ma non molto gravi, come problemi gastrointestinali come diarrea, nausea, vomito, disturbi del sonno, a volte con incubi, e, potenzialmente più gravi, bradicardia eccessiva o estremità fredde, che possono rendere necessaria l’interruzione del trattamento, che deve sempre avvenire gradualmente. Si manifestano all’inizio del trattamento e in genere si attenuano nelle settimane successive all’assunzione. Più raramente, può verificarsi una diminuzione delle prestazioni fisiche durante l’esercizio fisico (legata all’effetto inotropo e cronotropo negativo). Un calo significativo della pressione arteriosa può causare affaticamento e vertigini. La riduzione del dosaggio può essere sufficiente a risolvere il problema.

Uso dei betabloccanti nelle immersioni

Gli effetti indesiderati di questi farmaci richiedono una perfetta tolleranza con un trattamento controllato e ben bilanciato. In nessun caso l’immersione dovrebbe essere formalmente controindicata in un paziente trattato con un betabloccante, tranne, come abbiamo visto, nel caso in cui il trattamento sia indicato per una patologia che esclude la pratica dell’immersione a causa dei rischi inerenti a questa patologia.

Non si deve nemmeno modificare il trattamento con betabloccanti di un subacqueo per un altro trattamento, soprattutto se la tolleranza è buona e il dosaggio adattato.

Comportamento del medico federale (o del medico dello sport) per il certificato di assenza di controindicazioni (CACI) in un paziente visitato per la prima volta per un CACI o per un rinnovo del CACI:

• Paziente visto in consultazione, trattato con un betabloccante e di età inferiore ai 40 anni :

Accantoniamo fin da subito i casi di certificati per immersioni professionali che non rientrano nell’ambito delle immersioni ricreative. Nella subacquea ricreativa, l’uso dei betabloccanti era formalmente sconsigliato fino a poco tempo fa. Tuttavia, le cose sono cambiate. Attualmente, le raccomandazioni adottate sono quelle di Bove, che ammette che i betabloccanti non sono controindicati a condizione che siano perfettamente tollerati e, soprattutto, che le capacità fisiche siano verificate da una prova di sforzo durante il trattamento. L’immersione non è controindicata se il picco di VO2 max (flusso massimo di O2 che l’organismo è in grado di assorbire per soddisfare le proprie esigenze) è superiore a 40 ml/min/kg.

• Pazienti di età superiore ai 40 anni :

La linea d’azione è la stessa se la tolleranza è eccellente, ma per precauzione è necessario aggiungere un elettrocardiogramma ogni anno.

• Paziente visto per la prima volta, trattato con un betabloccante e desideroso di immergersi :

Il trattamento non deve in alcun modo essere modificato solo per questo desiderio. Oltre alle controindicazioni assolute già citate, le indicazioni compatibili con l’immersione rimangono le seguenti:

• Ipertensione arteriosa, emicrania, tremori essenziali, ipertiroidismo stabilizzato e tachicardia sinusale. La valutazione rimane invariata ;
• La malattia coronarica richiederà una valutazione caso per caso prima di decidere di rilasciare un certificato, così come i disturbi del ritmo sopraventricolare che devono essere ben tollerati e stabilizzati dal trattamento.

In tutti i casi, è essenziale osservare i segni di dispnea (talvolta ignorati dal paziente) che sono piuttosto frequenti con i betabloccanti, in particolare quelli che agiscono in modo significativo sui recettori beta2. Questa mancanza di respiro può preannunciare un broncospasmo durante l’immersione che rivelerà un’asma che può essere grave. Se l’asma viene confermata dopo una valutazione pneumologica, è assolutamente necessario controindicare l’uso di betabloccanti. Inoltre, l’autorizzazione all’immersione con asma farà riferimento all’albero decisionale conservato dalla FFESSM. La mancanza di fiato sotto i betabloccanti può anche rivelare una broncopneumopatia cronica moderata (è necessaria una valutazione della pneumo con la realizzazione di un volume espiratorio massimo al secondo). Se l’indicazione dei betabloccanti non può essere evitata in questo caso, si devono utilizzare molecole beta1 selettive. Il controllo pneumologico sarà ripetuto prima di decidere se autorizzare l’immersione.

In conclusione :

Il trattamento medico con betabloccanti è tutt’altro che benigno. Si tratta di un farmaco che, nella maggior parte dei casi, è molto ben tollerato, in particolare le molecole beta1 selettive. Le sue indicazioni mediche sono molto severe ed è necessario un monitoraggio regolare.

Una menzione particolare merita il trattamento dello stress con i betabloccanti. È curioso che un simile trattamento venga proposto per un disagio, a volte importante, che non costituisce un’affezione. Tuttavia, l’uso di tale farmaco è comprensibile, dato che ogni organismo sotto stress produce naturalmente adrenalina e noradrenalina, responsabili della tensione muscolare, talvolta di tremori e di un aumento della frequenza cardiaca. Inoltre, il betabloccante, a differenza degli ansiolitici, non ha un effetto sedativo. Sembra quindi che i betabloccanti siano il trattamento miracoloso prima di qualsiasi esame. Oltre a questi effetti, i betabloccanti riducono il consumo di O2 dei miociti e aumentano la perfusione coronarica. Questi sono tutti fattori molto interessanti durante le gare per gli apneisti che, per alcuni, pensano certamente in tutta buona fede che così facendo, stanno solo riducendo il comprensibile stress prima di un esame..

Eppure !

Oltre al rischio sempre presente di broncospasmo, particolarmente possibile e grave negli apneisti alla fine dell’esercizio, la bradicardia naturalmente indotta dal farmaco sarà ulteriormente aggravata in questi nuotatori da una bradicardia riflessa dell’immersione che porta a una frequenza cardiaca molto bassa che si aggiunge a una riduzione della forza della contrazione cardiaca. Il calo progressivo della concentrazione di O2 nel sangue durante l’esercizio in apnea ridurrà progressivamente la perfusione cerebrale di O2 con un rischio maggiore di sincope in questi soggetti.

L’etica di qualsiasi sportivo, degno di questo nome, è ovviamente contraria a tali pratiche e a qualsiasi trattamento “facilitante”, per non dire altro. Questo sport, forse più di ogni altro, è un viaggio interiore, una lotta contro se stessi e contro l’arresto della ventilazione. Impone un superamento di se stessi in ogni momento e nessuna ricerca di successo personale giustifica un simile comportamento e una simile assunzione di rischi.

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Articolo scritto dal Dr Jean Jacques HUBINOIS, otorino, medico federale, medico iperbarico e medico subacqueo.

Fonte: Commissione nazionale e medica per la prevenzione

Foto dell’articolo : Alex Voyer©

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