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Pathologies ORL et aptitude à la plongée et à l’apnée

Pathologies ORL et aptitude à la plongée et à l’apnée

La sphère ORL est la zone la plus concernée en plongée et en apnée.
Elle requiert une intégrité absolue et une absence ponctuelle, ou a fortiori permanente, de toute affection que nous passerons ici en revue, en explicitant les raisons de leur contre-indication (temporaire ou définitive) dans ce sport si particulier.

Pour la clarté de l’exposé, nous diviserons les sites anatomiques : oreilles, sinus, nez, larynx, en précisant que l’affection n’est, bien sûr, pas nécessairement limitée à un seul organe.

Nous avons évoqué précédemment les pathologies ORL consécutives à la plongée, nous ne les évoquerons donc pas ici. Nous nous limiterons aux pathologies ORL préexistantes, passagères ou définitives, qui permettront ou non la délivrance du CACI à la plongée.

Enfin, précisons et c’est important, que si certaines affections ORL contre-indiquent temporairement ou définitivement tout contact avec l’eau (certaines causes sont évidentes), il n’en est pas toujours ainsi et chaque cas peut être différent et discuté, fonction de l’individu et de son vécu ORL.



© Alex Voyer

Oreille

L'oreille est l’organe le plus important en plongée et toute maladie d’oreille influera sur la décision médicale.

La liste rejoint celle de la Commission Médicale et de Prévention Nationale, tout en sachant que les règles peuvent être moins rigoureuses, notamment pour les contre-indications définitives, nous allons le voir. Mais dire cela, c’est connaître le plongeur ou l’apnéiste, sa motivation, son passé, sa maturité et sa responsabilité dans un Club de plongée. Chaque cas est unique et la relation médecin-plongeur essentielle pour la décision finale, faite de confiance réciproque. C’est pourquoi, dans le doute, on peut comprendre les décisions considérées parfois comme excessivement rigides du médecin qui délivrera le certificat car, au bout du compte, lui seul reste responsable devant la justice en cas d’accident.

Enfin, un assouplissement de la décision ne concernera que les anciens plongeurs et en aucun cas ne permettra à un nouveau plongeur de s’initier à ce sport.
Pour les contre-indications définitives, qui peuvent être relatives pour certains :

La cophose unilatérale ou surdité totale unilatérale

Il est évident que la plongée peut abîmer la seule oreille restante du plongeur.
Cela impose un barotraumatisme (plus ou moins sévère), un accident de décompression qui peut être immérité (valeur dans ce cas d’une recherche de foramen ovale perméable) notamment.

Doit-on raisonner systématiquement ainsi ?
Que penser d’un plongeur prudent, sans passé ORL en plongée (cophose hors plongée), sans FOP, habitué à plonger à de petites profondeurs en limitant le nombre de plongées et conscient de son handicap ?

Il paraît utile d’avoir un dialogue honnête, expliquant la possibilité rare (mais existante) d’une atteinte accidentelle de l’autre oreille.

L’évidement pétro mastoïdien avec chirurgie conservatrice

Il peut également faire partie des cas discutables, en l’absence – depuis des années – de pathologies otitiques et en cas d’otoscopie normale et d’audition correcte.

L’ossiculoplastie, chirurgie ossiculaire

Plus discutable.
La descente se fera en équilibrant les oreilles via la trompe d’Eustache. Il apparaît tout à fait déraisonnable de permettre la plongée à un tel patient, les risques de « débricolage » de l’ossiculoplastie étant bien réels dans ces conditions.



© Alex Voyer


L’otospongiose opérée

Cas que l’on peut rapprocher de l’ossiculoplastie.
L’otospongiose est un blocage progressif de l’étrier à travers la fenêtre ovale, occasionnant à terme une surdité de transmission importante. L’intervention raméne cette mobilité et redonne au patient une excellente audition.

Deux techniques chirurgicales sont pratiquées :

• La platinotomie
Réalisation d’un micro orifice dans la fenêtre ovale, par lequel va coulisser la prothèse clipée sur la branche verticale de l’enclume et qui remplacera le piston défaillant que constitue l’étrier.

• La platinectomie, avec interposition d’aponévrose ou de veine comblant tout l’orifice ouvert de la fenêtre ovale et interposition de piston similaire à précédemment, qui repose sur le greffon veineux ou aponévrotique.

Dans ces deux types d’interventions, si les suites opératoires sont bonnes et notamment avec une absence de vertiges (pouvant signer une fuite de liquide péri lymphatique), certains médecins proposent une reprise encadrée, à 6 mois de l’opération, dans les cas d’anciens plongeurs connaissant leurs sensations cliniques avant de reprendre les activités de plongée. Les non plongeurs sont exclus de cette tolérance.

La fracture du rocher

La fracture du rocher présente un risque grave d’infection centrale en cas de lésion tympanique ou même d’infection de l’oreille moyenne secondaire, par exemple, à un hémotympan lors d’un barotraumatisme, se propageant à l’oreille interne et au système nerveux central.
L’abstention de toute plongée s’impose.

Restent les pathologies vertigineuses : en cas de déficit vestibulaire unilatéral bien compensé, la plongée peut certainement reprendre chez un ancien plongeur avec surveillance encadrée pour juger de son comportement notamment lors de la descente.

Pour les contre-indications temporaires, certaines pourront nécessiter une évaluation.
C’est le cas notamment :

Perte auditive bilatérale

Si cette perte auditive est de moyenne importance, elle peut faire autoriser ce sport, le plongeur étant informé des risques d’aggravation en cas d’incident.

Perforation tympanique

Qu’elle soit consécutive à une plongée ou traumatique, sans rapport avec la plongée voire la mise en place d’un aérateur trans-tympanique, sont le type de contre-indications temporaires. En cas de perforation, la durée de contre-indication est classiquement de 2 mois.

En fait, tout dépendra de la qualité de l’oreille, du contexte de survenue de la perforation et de la rapidité du retour ad intégrum, délai pouvant être sensiblement raccourci, l’ORL décidant en fin de parcours. Pour l’aérateur trans-tympanique, il faudra attendre l’ablation de ce dernier et la cicatrisation effective du tympan avec trompe fonctionnelle, pour autoriser la plongée.

Dans le cas bien particulier des perforations itératives chez de « vieux » plongeurs, perforations survenant très facilement, la démarche irait certainement dans le cas d’abstention définitive. Mais une proposition récente de Doc’s proplug avec équilibrage doux et répété (Frenzel) a récemment changé la donne chez un moniteur de plongée, permettant à ce dernier un nouveau plaisir sans ces complications devenues fréquentes.

Greffe tympanique après déchirure de tympan

Notamment en plongée, a fortiori chez l’apnéiste, contre indique ce sport un certain temps mais un délai ramené de 6 mois à 4 mois peu très bien être proposé si l’élasticité du tympan et la fonction de la trompe s’avèrent normales.

Les dysfonctions tubaires, quelles que soit leur cause

Polypose naso sinusienne, obstacle mécanique sur le cavum, etc.
Les causes seront traitées avant d’autoriser toute plongée, cette dernière étant impossible en cas d’obstacle mécanique.
Le délai reste aléatoire.

Un vertige périphérique

Nécessitera une exploration pour en connaître la cause.
Le diagnostic fait et la cause traitée, la plongée reste possible, le plongeur informant l’entourage d’une crise vertigineuse indépendante de toute plongée.


 
© Alex Voyer


Sinus

La sinusite

Une sinusite aiguë contre indique la plongée le temps du traitement.

Une sinusite chronique, qui se définit par une sinusite qui dure depuis plus d’un mois, peut nécessiter un traitement chirurgical. En effet, une obstruction purulente des sinus crée une obstruction de l’ostium sinusien, jouant dans l’équilibre pressionnel à la descente et à la remontée. Toute obstruction chronique empêche l’air du sinus de s’évacuer, notamment à la remontée et crée alors une douleur très vive, parfois syncopale, car l’air comprimé à la descente ne peut s’évacuer naturellement par l’ostium, empêchant parfois tout désir de remonter pour le plongeur.

Cette contre-indication reste temporaire.
L’acte chirurgical, bien souvent nécessaire, rétablit l’équilibre des pressions en réalisant une large ouverture du complexe sinusien antérieur (méatotomie moyenne).

La polypose naso sinusienne

Cause fréquente de sinusite chronique.
Son étiopathogénie est allergique, avec prolifération de polypes envahissant les sinus et faisant irruption par les ostiums sinusiens. La plongée, dans ces cas, s’avérera impossible et le traitement passera par un traitement anti allergique, pas toujours suffisant et parfois complété d’un acte chirurgical.
On notera que le traitement allergique restera nécessaire malgré l’intervention chirurgical.

On se trouve ici devant une maladie allergique avec notamment une traduction sinusienne, mais la maladie allergique reste le grand problème, source bien souvent de contre-indication définitive à la plongée en cas d’asthme fréquent et sévère.


Trachée

L’indication de plongée chez le trachéostomisé (ouverture définitive de la trachée à la peau) est bien évidemment sans objet.

Et pourtant : on aimerait pouvoir proposer un système d’adaptation de détendeur à l’orifice de trachéostomie, totalement imperméable, pouvant autoriser la plongée à de petites profondeurs (permettant une remontée très rapide en cas de panne du détendeur).

Qui le proposera et quel ancien plongeur serait demandeur, connaissant le risque d’envahissement massif d’eau dans les poumons au moindre dysfonctionnement ?

 

Larynx

La principale contre indication est la laryngocèle.

Il s’agit d’une hernie du larynx par expansion du saccule laryngé, qui est une cavité en forme de doigt à la partie supérieure du ventricule (poche située entre la bande ventriculaire et les cordes vocales)

Cette laryngocèle peut être emplie d’air, parfois de liquide ou de pus ce qui est plus rare. Cette expansion digitiforme, en cas de faiblesse musculaire ou chez des sujets à métier favorisant (souffleurs de verre / musiciens à instruments à vent), peut réaliser une hernie qui va s’aggraver au cours du temps pouvant se traduire par une poche d’air visible en laryngoscopie directe ou indirecte qui peut gêner la respiration, la voix et dans les cas extrêmes, être visible sur la paroi latérale du cou (masse d’air latérale, dépressive, réductible partiellement et qui augmente immédiatement de taille dés que l’on effectue une manœuvre d’équilibrage type Valsalva.

Il est évident que cette laryngocèle contre indique impérativement la plongée (risque d’étouffement total à la remontée). Elle s’opérera par voie endolaryngée sans difficulté.

On connaît tous l’image du trompettiste de jazz, Dizzy Gillespie.



S’il présentait bien une laryngocèle bilatérale, il était également porteur de joues très distendues et gonflées d’air quand il jouait. Cela n’est pas la laryngocèle, contrairement à ce qui est souvent dit, mais un phénomène identique au niveau des muscles des joues et des muscles buccinateurs autour des lèvres également pathognomoniques de ces métiers à risque.

L’opération pratiquée permettra d’autoriser la plongée, mais seulement à cette condition.



© Alex Voyer

 

Conclusion

Certaines affections rendent la plongée contre-indiquée de façon définitive (ORL, ophtalmologie, neurologie, psychiatrie, pneumologie...)

Cependant, grâce à l’expérience acquise avec le temps et le dialogue singulier instauré avec les plongeurs que l’on connaît et que l’on suit depuis longtemps, certaines contre-indications définitives peuvent, sous condition, être transformées en contre-indications temporaires ou relatives.
Cela impose, d’un côté comme de l’autre, une certaine prise de risque, mais aussi une confiance réciproque essentielle.

Une anecdote pour conclure.
Il y a des années, j’avais été amené à consulter un corse d’un certain âge, rencontré peu de temps auparavant, pour ce fameux certificat.
Ce dernier plongeait depuis une trentaine d’années sans le moindre incident.
À mon examen, le jeune médecin que j’étais découvre avec horreur une large perforation bilatérale de ses tympans.
Devant un commentaire certainement pessimiste, ce dernier m’assène :



« Vous pouvez me contre-indiquer la plongée, je plongerai quand même !
J’ai toujours eu les tympans perforés et ça ne m’a jamais gêné ! »


Repensant aux amas, ces pêcheuses japonaises dont on dit qu'elles se perforaient délibérément les tympans pour ne pas avoir à équilibrer, pouvais-je lui interdire cette passion ? Bien évidemment, la réponse fut non.




Source image : APDI-Villefrance, le blog dédié à l'apnée










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