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Les symptômes ORL du coronavirus. État des connaissances actuelles.

Les symptômes ORL du coronavirus. État des connaissances actuelles.

Cet exposé n’a pas la prétention d’être exhaustif, surtout quelques semaines après la pandémie liée au coronavirus. Son but est de résumer succinctement et le plus clairement possible, les signes cliniques – décrits et connus – de cette affection et particulièrement les signes cliniques ORL propres, moins connus, auxquels on peut être confrontés et, corollaire, d’essayer de distinguer ce qui relève d’une affection au coronavirus ou d’une véritable affection ORL.

Précisons d’emblée que l’affection limitée à des signes ORL témoigne, l’essentiel du temps, d’une affection de faible gravité où repos et confinement restent la base du traitement. Cependant, en cas de gêne respiratoire, on revient aux cas généraux nécessitant l’appel au 15, pour une prise en charge hospitalière.

Bref historique du SRAS-CoV2

En Décembre 2019 apparait, en Chine, dans un marché local de Wuhan où l’on vend des animaux sauvages, une épidémie virale, très contagieuse, dont l’hôte intermédiaire pourrait être un petit mammifère à écailles, menacé de disparition - le pangolin - après passage préalable par un premier hôte intermédiaire, la chauve-souris (le virus de celle-ci ne pouvant se fixer directement sur les récepteurs humains contrairement au pangolin).


Rapidement identifié, ce virus est une nouvelle forme de coronavirus, responsable d’un syndrome fébrile, parfois compliqué d’atteintes respiratoires sévères pouvant aboutir à une détresse respiratoire aigüe. Il est dénommé SRAS-CoV2.

• SRAS
pour Syndrome Respiratoire Aigu Sévère ;
• CoV pour Corona Virus, nom dû à son apparence, venant du latin et signifiant « virus à couronne ».

La maladie qu’occasionne le SRAS-CoV2 est nommée Covid-19, en Février 2020, par l’OMS :

• Co pour Coronavirus,
• Vi pour Virus,
• D pour Disease (signifiant « maladie » en anglais),
19 pour l’année d’apparition du CoVid.

Incubation

L’incubation peut être très courte – 4 jours – ou s’étaler sur 12 à 14 jours.

Signes cliniques clés du COVID19

• Fièvre généralement élevée,
• Asthénie (fatigue) importante,
• Toux (plus sèche que grasse),
• Parfois une gêne respiratoire ou une augmentation de la fréquence respiratoire.

Certains signes sont cependant typiquement ORL et donc trompeurs, surtout s’ils sont isolés :
• La fièvre peut être absente de toute symptomatologie clinique, sans oublier les formes asymptomatiques,
• Rhinopharyngite claire (hydrorrhée plus que rhinorrhée purulente), avec absence de nez bouché,
• Céphalées souvent mal systématisées, violentes, tenaces, non posturales.


Sources : Institut Pasteur, Ministère de la Santé, Organisation Mondiale de la Santé

Diagnostics différentiels 

• Sinusite
La sinusite associe la triade caractéristique : céphalées, mouchage purulent, fièvre.

Mais, dans le cas de la sinusite :
-> Les céphalées sont frontales, fronto-orbitaires ou périorbitaires, parfois déclenchées ou majorées dans certaines positions (tête en bas notamment) ;
-> Le nez est bouché ce qui n’est pas le cas si infection par le coronavirus ;
-> L’écoulement nasal est purulent, généralement épais, ce qui tranche avec un écoulement clair dans les affections virales.

Les rhinopharyngites purulentes avec nez obstrué, écoulement postérieur avec catarrhe, peuvent aussi donner un tableau clinique proche.

• Rhinite allergique
Valeur de la période saisonnière et des allergènes circulants.
Le patient connait sa maladie, il est parfois traité au long cours pour une allergie nasale.

-> L’écoulement nasal est clair,
-> Le nez bouché par hyperréactivité nasale spécifique à certains allergènes (gros cornets inférieurs congestionnés, blanc lilas collés à la cloison nasale) ou par possible poussée de polypose naso-sinusienne obstructive,
-> Eternuements, larmoiement, possible conjonctivite s’associent souvent au tableau clinique,
-> Sensation de gratouillis au niveau du palais.
-> Parfois, à cette affection ORL peut s’associer une poussée d’allergie respiratoire (asthme possiblement associé).

Par contre, dans les cas de virose, ces signes ORL sont souvent associés à :
-> Une fatigue notable,
-> Une toux sèche,
-> Une dyspnée.
Signes que l’on ne retrouvent pas dans des affections ORL typiques.
En outre, des courbatures diffuses, comme on le note dans les syndromes grippaux caractéristiques, peuvent permettre de faire la distinction.

Autres signes cliniques trompeurs

• Une banale angine peut révéler une affection par le coronavirus. Valeur des signes associés évoqués (fatigue, maux de tête, fièvre inconstante) ;

• Anosmie (perte de l’odorat) – Agueusie (perte du goût).
Voilà des symptômes purement ORL et qui restent totalement trompeurs. En fait, le coronavirus, outre son tropisme pulmonaire, est un virus neurotrope, c’est-à-dire présentant un tropisme particulier pour les cellules nerveuses.

L’essentiel du goût, sa finesse (cf. œnologues qui sentent le vin, le gardent en bouche et le recrachent) est assurée par les cellules olfactives qui se situent à la partie toute supérieure des fosses nasales, au-delà de la lame criblée de l’ethmoïde. Cette région, appelée bulbe olfactif, est constituée de cellules olfactives en nombre limité, qui reçoivent, de la partie supérieure du nez, des fibres nerveuses afférentes véhiculant les particules olfactives. C’est un nerf sensoriel. Si les cellules olfactives du bulbe sont détruites par un virus neurotrope, l’essentiel, voire la totalité de l’odorat est détruit. Il s’agit d’une anosmie. C’est elle, en grande part, qui est responsable de l’agueusie associée, la langue ne délivrant que des sensations élémentaires : sucré, salé, acide, amer. On parle de « flaveur », qui désigne l’ensemble des sensations olfactives, gustatives et tactiles ressenties lors d’une dégustation (vin ou repas).

L’anosmie est bien connue en ORL. Ses causes sont variées mais deux dominent :

-> La polypose naso sinusienne en poussée.
On revient ici à une cause allergique que le patient connait, poussée classiquement saisonnière mais pas seulement. Le traitement de la poussée, voire la chirurgie, permettent au patient de retrouver l’odorat ;

-> L’anosmie virale, bien connue également.
Il n'y a aussi aucune cause retrouvée. La soudaineté de la survenue, l’atteinte bien souvent sévère, l’absence de cause anatomique détectée plaident pour une affection virale.

Dans ces deux affections, le traitement est basé sur un traitement corticoïde local et par voie générale qui, dans le premier cas ramènera l’odorat mais c’est plus inconstant dans le second cas (viral), où l’anosmie peut être définitive. Là réside toute la difficulté de cette anosmie.

Mis à part une poussée de polypose nasale, comment distinguer l’anosmie virale banale d’une anosmie liée au coronavirus ?
Le distinguo est essentiel car le traitement est basé sur des corticoïdes pour les virus neurotropes autre que le coronavirus, corticoïdes n’assurant pas pour autant la guérison, tant s’en faut.

Quel traitement proposer alors ?
Les corticoïdes par voie générale doivent être proscrits. On sait en effet que les anti inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes aggraveraient le pronostic du CoVid19.

En ce qui concerne le traitement corticoïde local, qui peut agir sur les cellules olfactives œdématiées, on peut supposer que ce traitement, dont le passage systémique reste très faible, pourrait permettre de guérir quelques cellules en souffrance, cellules qui pourraient évoluer vers la mort en l’absence de traitement local. Ce traitement local est certainement sans grand danger sur le CoVid 19.

Les lavages de nez n’ont, quant à eux, aucun intérêt dans ce dernier cas et a fortiori doivent être proscrits si l’on suspecte le CoVid19 (diffusion).

Toutefois, une anosmie liée au Covid 19 serait de pronostic favorable en l’absence de tout traitement, même si le retour ad integrum de l’odorat peut mettre quelques semaines à plusieurs mois. On sait en effet maintenant que les cellules du bulbe olfactif, en nombre limité, pourraient être capables de se régénérer. C’est pourquoi tout traitement peut s’avérer inutile si on a la certitude du diagnostic d’anosmie à coronavirus.

Conclusion

Après recul de quelques semaines, il apparait que les signes ORL du coronavirus signent, en général, une forme peu grave qui ne nécessitera que repos et confinement. Toutefois l’évolution de l’affection, avec toux et gêne respiratoire, impose de contacter le 15 en vue d’une hospitalisation pour surveillance médicale.
Peut-on parler, à cette date, d’un traitement préventif ?
Les premières analyses concernant le Coronavirus nous permettent de constater que ce virus est contagieux, avec une mortalité qui reste faible, touchant préférentiellement, mais non exclusivement, les patients porteurs d’une comorbidité, d’une obésité, d’une hypertension artérielle ou d’un âge avancé (l’âge augmentant naturellement le risque de comorbidités).

En conséquence, les meilleures façons de prévenir la contagion restent :
• L’isolement
• Le lavage régulier des mains,
• Le port d’un masque.

Il apparait logique que de telles précautions mettent le plus possible à l’abri d’une transmission importante.
Le port d’un masque mérite de s’y attarder. Deux types de masques doivent être distingués :

• Le masque habituel, type masque de chirurgie, qui empêche le champ opératoire d’être souillé par l’opérateur.
Il n’empêche pas la contamination du porteur du masque par un patient contaminé et sans masque. Ce type de masque n’a d’intérêt que si 100% des personnes le portent, en le changeant régulièrement (toutes les 3 heures environ). Seuls, hélas, les pays asiatiques sont totalement familiarisés avec ces masques, depuis des années. Ceci explique la très faible contagiosité retrouvée dans ces pays, où la densité d’habitants est pourtant très élevée (Hong-Kong / Corée du Sud). Portés dès le début de l’épidémie, ces masques auraient suffi à éviter le confinement.
• Le masque FFP2, qui filtre l’entrée et la sortie du virus.
Leur durée de vie est de 7 à 8 heures. Il filtre notamment l’entrée du virus d’un malade vers un sujet sain porteur du masque. Il est donc avant tout nécessaire pour tout le personnel soignant, ainsi que pour les sujets en contact assez rapproché avec d’autres individus non porteurs de masques. Le masque FFP2 reste filtrants dans un groupe où seule une partie des habitants portent le masque, mais il n’empêche pas la dissémination par les gouttes de salive des non porteurs.
En ce qui concerne la France et, globalement, l’ensemble des pays européens, l’absence du port de masques (simples ou non), immédiatement après la déclaration de l’épidémie, rend donc, ultérieurement, impossible le port d’un masque sans confinement, le virus ayant largement été disséminé dans l’environnement et pouvant, dès lors, être récupéré sur les mains ou les habits, rendant aléatoire la non propagation.







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