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Considérations sur une perforation tympanique itérative d’une oreille en plongée

Considérations sur une perforation tympanique itérative d’une oreille en plongée

Mr B., 70 ans, plongeur confirmé, MF2, vient consulter en 2017 pour des vertiges évocateurs de vertiges alterno-bariques, survenant à la remontée, parfois en remontée assistée lors dun encadrement. Ces symptômes sont relativement récents et lui gâchent le plaisir de la plongée, d’autant, nous le reverrons, que sy associe parfois une perforation tympanique de loreille droite, souvent isolée, indépendante des vertiges décrits.
On retrouve également une notion de sensations vertigineuses lors dencadrements, avec séries de yo-yo requérant des Frenzel répétés. Ces derniers symptômes sont alors accompagnés de vertiges importants à la sortie de l’eau. 

Interrogatoire

L’interrogatoire est riche et la chronologie parfaitement retracée par le patient. Précisons que ces symptômes décrits étaient absents pendant des décennies de plongée.

• 2006 :
Notion de sensations vertigineuses alors qu
il visite lInde.
Sensations bâ
tardes, mal étiquetées, ayant duré des semaines. Bilan clinique peu démonstratif, origine ORL douteuse.Dans la même période survient un grand vertige rotatoire avec impossibilité de se lever, déclenché par un voyage en voiture (montagne, route en lacets ?), en effectuant une manœuvre de Frenzel. Origine ORL vraisemblable.

• 2008 :
Après une plongée, surdité notable nécessitant une consultation ORL (suspicion daccident de décompression
 par le patient).
Le bilan retrouve une atteinte auditive bilatérale et symétrique, plus marquée à droite. Accident de décompression non retenu. L’
ORL constate en outre une exostose importante des conduits auditifs, notamment à droite. Surdité rapidement réversible, attribuée à cette exostose. Abrasion programmée à droite. Brèche tympanique colmatée pendant lintervention (proximité du tympan).

Les vertiges ont donc débuté avant la perte auditive.
La greffe tympanique de nécessit
é, à la suite de l’alésage des exostoses à droite, na pas fondamentalement changé les choses et nest pas en cause dans la suite de lhistoire clinique. A partir de ces dates, les vertiges sont répétés et fréquents, toujours déclenchés par des Frenzel ou lors des remontées ou après des yo-yo répétés.  

• 2013 - 2014, dautres symptômes cliniques apparaissent :
Remontée un peu rapide lors dun examen avec un candidat. A la sortie de leau, le patient constate au Frenzel que son tympan droit est perforé. 
Confirmation par un ORL sur place puis par son chirurgien ORL. La perforation ne se situerait pas sur son patch de 2008. Cette perforation cicatrise delle-même en plusieurs jours ;
Nombreux autres incidents identiques, survenant lors d’un équilibrage des oreilles. 
Le patient ressent de lair qui sort de loreille sans autre symptôme. L’examen clinique immédiat, pratiqué par un ORL, ne retrouve aucune perforation dans les suites immédiates et le patient replonge au bout de 48 heures sans autre problème.

Clinique

L’examen ORL est assez pauvre.
L’otoscopie note un tympan droit très remanié avec des zones épaissies, dautres paraissant fines, pellucides et fragilisées.




L’examen clinique (fibroscopie) ne retrouve aucun obstacle tubaire. Nez sensiblement perméable (déviation de cloison discrète).

Explorations complémentaires

L’audiogramme montre une courbe sensiblement symétrique mais la perte auditive est plus marquée à droite avec, comme à gauche en plus net, un petite composante transmissionnelle, c'est à dire un décalage entre la courbe en pointillée (qui représente la conduction osseuse) et la courbe continue (conduction aérienne). Ce décalage signe une participation de loreille moyenne à l’atteinte auditive (probablement, ici, la mauvaise qualité élastique du tympan).



On
rappelle que loreille moyenne est constituée du tympan et de la caisse du tympan avec ses osselets.
Un dysfonctionnement de l
un de ces éléments influe sur la transmission des sons. On notera, par ailleurs, la perte prédominante des fréquences aiguës sur le 6000 Hz (souvent la première lésion avant tout signe clinique chez les plongeurs ou apnéistes, lésion liée en partie aux coups de boutoirs de l’étrier sur la fenêtre ovale par Valsalvas forcés). Ici, la presbyacousie et lanomalie otoscopique font partie prenante de ces lésions.
La tympanométrie, qui va juger de l’élasticité du tympan et, par voie de conséquence, du bon fonctionnement de la trompe d’Eustache retrouve, tout au plus à droite, une discrète hyperlaxité tympanique (sommet de la courbe au-delà des valeurs limites) et un retard à l’ouverture de la trompe dEustache (sommet décalé vers la gauche). Pour rappel : 

Courbe A : Oreille normale, élasticité normale de la trompe.
Courbe B : Trompe non fonctionnelle avec liquide dans la caisse.
Courbe C : Pic déplacé vers les valeurs négatives.


Dans le cas de notre patient :


Discussion

On est donc confronté au cas dun plongeur chevronné, moniteur de surcroit, qui depuis quelques années, que ce soit lors dencadrements ou de plongées plaisir, présente des vertiges vrais, déclenchés lors de Frenzel ou à la suite de yo-yo répétés lors dencadrements. Outre cette symptomatologie vertigineuse, il peut exister des perforations tympaniques spontanées, cliniquement muettes à part la sensation de « sortie de bulles » ressenties par le patient à son retour sur terre,  sur le côté droit. Il est évident que cette symptomatologie découle dun dysfonctionnement de loreille moyenne droite (tympan / caisse / trompe dEustache).

Mais que peut-on dire de plus, quelles sont les étiologies que l
on peut évoquer et surtout et avant tout, que proposer à ce plongeur retraité en aucun cas décidé à arrêter la plongée qui constitue pour lui une véritable passion ?

Hypothèses diagnostiques

• La symptomatologie clinique de survenue des vertiges, notamment lors des yo-yo nécessitant des Frenzel répétés ou, plus caractéristique, à la remontée, sont très évocateurs de vertiges alterno-bariques.
Ces vertiges surviennent plus volontiers à
la remontée et témoignent d’une différence pressionnelle entre les deux caisses lors de louverture passive de la trompe. Une anomalie de la trompe dEustache dun côté (coudée / étroite / obstruée unilatéralement par un obstacle) peuvent lexpliquer. Pourtant, ici, aucun obstacle retrouvé et la trompe nest que très peu dysfonctionnelle. En outre cette symptomatologie nest pas réservée aux jours de rhinites chroniques (dont le patient ne se plaint pas) et la déviation septale est discrète.


• La fistule p
érilymphatique doit donc logiquement être évoquée.
La survenue lors de Frenzel (voire Valsalvas ?) r
épétés, voire forcés, ont pu créer une fuite de liquide périlymphatique en regard de la fenêtre ronde ou de la fenêtre ovale (décrit). Le caractère occasionnel, déclenché par une manœuvre d’équilibration, labsence de problèmes identiques par le passé éliminent une fistule périlymphatique congénitale mais bien acquise ici.

Mais alors pour le tympan ? Aucun rapport, bien évidemment.

Faut-il évoquer deux pathologies indépendantes ou essayer de relier tous ces incidents à une seule et mê
me pathologie ? 


En reprenant lhistoire clinique, la perforation quasi spontanée du tympan (forçage discret) laisse évoquer bien sûr une fragilité excessive et acquise de la membrane tympanique mais, chose surprenante, le patient, lorsquil y a perforation ne ressent pas de vertiges ! Cette perforation survient lors de descentes hâtives mais aussi, une fois, lors dune remontée un peu trop précipitée lors dun encadrement. 
On revient donc à notre première hypothèse : le vertige alterno barique.
On peut facilement imaginer que lair qui se dilate dans la caisse à la remontée va être moins facilement évacué par la trompe dEustache à droite qu’à gauche, occasionnant des vertiges. Si, la remontée se fait un peu plus vite, le tympan se ballonnise (fragilité) et se rompt, équilibrant ipso facto les pressions dans la caisse et stoppant tout vertige (comme une bulle de chewing-gum qui se rompt, passée une certaine pression).

Comment expliquer que ces perforations cicatrisent si vite ?
Là encore, l’aspect tympanique répond à la question. Le tympan droit est irrégulier avec des zones épaissies et d’autres fragilisées. Or, le tympan est formé de trois parois :
• La paroi externe, fine membrane dérivée du tissu ectodermique embryonnaire ;
• La paroi interne également pellucide et fragile, dérivée du tissu endodermique ;
• La paroi moyenne, la véritable paroi du tympan, constituée de fibres élastiques qui donnent au tympan sa souplesse, son élasticité et sa résistance.

Ici, cette dernière paroi manque cliniquement en plusieurs points, donnant à la membrane un aspect cicatriciel et fragile. Cest ce remaniement important de la paroi qui explique ces perforations à répétition, dès que la pression dans la caisse dépasse un seuil donné (favorisé par un Frenzel éventuellement en descente). La paroi, que ce soit en descente ou à la remontée, se distend ou sinvagine et se rompt brutalement, sans douleur, passé ce fameux seuil si les différences de pression se font trop vite. Labsence de fibres élastiques au point de rupture réalisant certainement secondairement une perforation-soudure assez rapide. Une variation de pression moins rapide ne donnera que des vertiges (également majorés le cas échéant par des manœuvres d’équilibration avec une pression de caisse qui reste en deçà du seuil de rupture).

Que proposer ?

Le but étant, bien sûr, d’éviter ces deux complications répétitives que sont les vertiges et les perforations. Accessoirement, d'éviter également les otites externes, favorisées par les exostoses de conduit, notamment à gauche, l’oreille droite ayant été opérée, mais le patient nen avait jamais eues.
Deux doc’s proplug ventilés, dont nous verrons le principe, ont fait disparaitre les vertiges, mais pas toutes les perforations (au moins une autre depuis le port régulier de ces bouchons doreilles en plongée). Cette perforation étant survenue lors dune descente un peu rapide, tête en bas.


 > Disparition des vertiges

Les doc’s proplug (mis au point par l’Américain Scott) sont des bouchons anatomiques adaptés exactement à la taille du conduit et de la conque du patient.
Il en existe de deux sorte 
: les ventilés munis d’une petite valve (micro orifice) à son extrémité, que lon proposera aux plongeurs et les non ventilés que lon proposera aux nageurs de surface pour éviter que leau ne pénètre dans la caisse en cas de lésion tympanique. 

Comment fonctionne-t-il ?
Au fur et à mesure de la descente, leau va mouler les bouchons sur le conduit et sinfiltrer goutte à goutte par lorifice (valve de Scott) repoussant la colonne dair restante qui se plaque progressivement sur le tympan. A la remontée la pression diminuant, la colonne dair reprend sa place dans la totalité du conduit repoussant la colonne externe deau. Ce bouchon limite donc fortement les mouvements deau et son renouvellement dans le conduit. Leau captive qui y séjourne durant la plongée est ainsi réchauffée et lon peut supposer que l’équilibrage se fait plus aisément du fait dune participation aérienne dans le conduit, dun moindre échange deau et dune stabilité de la température diminuant également lirritation du conduit. 

On sait par ailleurs que Scott accusait, chez les surfeurs, le contact prolongé avec leau froide pour la constitution des exostoses. Il est certain que les exostoses sont plus fréquentes et plus importantes en règle chez ces derniers quelles ne le sont chez le plongeur. Par contre rien ne permet de dire que les surfeurs sont en contact avec de leau plus froide et cest même bien souvent l’inverse.

Une théorie tout autre apparait plus exacte. Le surfeur, du fait de son sport, est soumis à des gifles violentes et répétées deau dans le conduit lors des chutes. Il est permis de penser que la nature faisant bien les choses, il se constitue, au fil du temps, une barrière osseuse qui va naturellement essayer de protéger le tympan des gifles deau susceptibles de léser le tympan à chaque chute.

Revenons à notre plongeur : les docs proplug ont donc fait cesser les vertiges. 
L’avenir nous dira si ces derniers, associés à des gestes systématiques de prévention pourront éviter la récidive des complications.

 > Gestes systématiques de prévention

• Descente tête en haut, lente avec équilibrage doux (Frenzel ou BTV), répété, en débutant sur un Frenzel de surface après lavage de nez, voire instillation de vasocontricteurs nasaux les premiers jours dune saison de plongées (sans danger si bien utilisés), en n’oubliant pas de remonter légèrement de quelques mètres le cas échéant si l’équilibre se fait mal ;

• Attitude similaire à la remontée. Remontée lente, sans excès, avec déglutitions répétées si gêne auditive, voire essai de mise tête en hyper extension, diduction de la mâchoire, ouverture de la bouche (bâillement - déglutition) doivent favoriser louverture passive et symétrique des trompes et régler les problèmes restants.


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© Alfred Minnar Photography pour toutes les photos de l'article "Portrait of a diver"






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