Considérations sur 4 accidents de décompression ORL immérités, détectés avec retard

Considérations sur 4 accidents de décompression ORL immérités, détectés avec retard

En plongée, les accidents de décompression (ADD) sont consécutifs à la libération massive de bulles gazeuses dans le corps. Insuffisamment éliminées par l’émonctoire pulmonaire, elles :
• Ralentissent ou stoppent la circulation sanguine, si elles apparaissent dans les vaisseaux ;
• Créent une hypoxie tissulaire, si elles se libèrent dans les tissus.

Ces bulles surviennent, classiquement, lors d’une remontée trop rapide et/ou lors d’un palier non réalisé ou trop court, voire des plongées à profils inversés (ce dernier point est controversé).

Dans tous les cas, la gravité est fonction :
• De l’importance des bulles,
• De leur diamètre,
• De leur localisation.

A ces facteurs, on rajoutera, comme toujours, des facteurs majorants, l’état physique du patient et l’obésité notamment (graisse = tissu court).



Les accidents immérités sont des accidents de décompression survenant sans que le plongeur ait réalisé la moindre faute :
• Vitesse de remontée normale,
• Temps de palier suffisants,
• Pas de fatigue retrouvée patente,
• Pas de consommation manifeste d’alcool avant la plongée (vasodilatation périphérique entrainant un désamorçage partiel de la pompe cardiaque avec un passage moindre par les poumons).

Dans les deux derniers mois de mon activité, j’ai été amené à voir, à distance de l’accident, quatre patients ayant manifestement réalisé un ADD, sans diagnostic initial fait pour trois d’entre eux (notamment par un ORL hyperbare, un médecin généraliste et un ophtalmolo non médecins hyperbares). Il ne s’agit pas de reprocher quoi que ce soit, mais de reprendre la clinique, qui parle d’elle-même : les symptômes décrits et l’histoire de la survenue faisaient naturellement porter le diagnostic. Le fait qu’il s’agissait d’incidents ne mettant pas en jeu la vie du plongeur a pu expliquer le peu d’intérêt qu'on a pu leur porter mais, pour les trois plongeurs revus en consultation, les séquelles sont définitives.

Il s’agissait, dans les quatre cas, d’incidents immérités.

L’intérêt de parler, dans cet article, de ces incidents est qu’ils peuvent et doivent être diagnostiqués par un plongeur éduqué et informé.



Premier cas

Il s’agit d’un patient quadragénaire, jeune plongeur (PN2 sans beaucoup de plongées).

• Histoire

Deux plongées à plus d’une heure et demie d’intervalle entre les deux, plongées d’une profondeur respective de 30 mètres et 20 mètres. Ces deux dernières plongées terminaient un séjour « plongée » en Bretagne. Le retour s’est effectué en train.
En arrivant chez lui, le plongeur éprouve la sensation d’une oreille bouchée sans autre symptôme. Cette sensation dure suffisamment longtemps (quelques jours) pour qu’il s’en inquiète.

• Consultation à +6 jours des symptômes

La sensation d’oreille bouchée a disparu.
Interrogatoire négatif et notamment aucune notion de barotraumatisme de l’oreille pendant ses plongées.
L’examen ORL avec audiogramme est strictement normal.
Bilan demandé avec échographie cardiaque transoesophagienne.
Patient jamais revu.

• Diagnostics différentiels possibles

> Otite barotraumatique : non ;
> Bouchon de cire qui aurait disparu spontanément, donnant cette sensation d’oreille bouchée avec eau stagnant dans l’oreille : possible mais peu probable car examen normal et la sensation d’oreille bouchée est immédiate et généralement bien diagnostiquée par le patient.


Second cas 

Il s’agit d’un patient trentenaire, très sportif (sapeur-pompier de Paris), jeune plongeur (PN1 en formation).

• Histoire

Une journée en mer et 2 plongées réalisées à 20 mètres. Aucune symptomatologie clinique pendant la plongée. Notion d’équilibrage à la remontée pour sensation d’oreille « qui ne passe pas ». Environ 30 minutes après sa deuxième plongée, après retour en bateau, déclenchement de vertiges violents sans perte auditive. Il consulte alors le généraliste, qui évoque le mal de terre et donne un traitement anti vertigineux.

• Consultation +3 jours après cet épisode

Pendant l’examen, vertiges toujours intenses avec impossibilité de tenir debout yeux fermés.
Audiogramme normal.
Vidéonystagmographie et épreuve calorique demandées ainsi qu’une recherche de FOP. 

• Revu +8 jours après avec les résultats

La symptomatologie clinique a totalement disparue.
L’écho cardiaque retrouve un petit FOP.
L’épreuve calorique retrouve une hyporéfléxie définitive d’une oreille, avec compensation centrale au niveau cérebelleux.

• Diagnostics différentiels

> Fistule périlymphatique : non. Pas d’épisodes identiques passés. Pas de traumatisme violent lors de l’équilibrage ;
> Otite barotraumatique : non ;
> Vertige alterno barique : non ;
> Mal de terre : non. Aucun antécédent identique et jamais de problème en bateau. Le voyage très court en bateau ne va pas, non plus, dans ce sens.


Troisième cas

Il s’agit d’un patient quadragénaire. Une semaine de plongée en Méditerranée. Plongeur PN2 ancien. Pas mal de plongées. Jamais d’incidents notables. Aucun problème particulier durant cette semaine de plongée.

• Histoire

Après sa dernière plongée, le plongeur rentre à l’hôtel. Le lendemain au réveil, il ressent une perte auditive notable unilatérale et va consulter un médecin (hyperbare) qui parle d’otite barotraumatique et lui prescrit un traitement.

• Consultation +8 jours après cet épisode

Examen clinique normal notamment otoscopique.
La perte auditive perdure et l’audiogramme retrouve une perte de 50% environ de l’audition d’un côté.
L’interrogatoire à distance ne retrouve aucun élément permettant d’évoquer à posteriori un barotraumatisme de l’oreille (descentes faciles, pas de douleurs d’oreilles, mais état du tympan initial pas vu).
Pas de notion d’effort physique retrouvé après la dernière plongée mais s’est longuement baigné.
Echo cardiaque retrouve un FOP majeur.

• Revu à 1 mois

Aucune récupération de l’audition avec perte définitive.
Rappel des consignes élémentaires et l’invite à ne plus pratiquer qu’une plongée par jour en se cantonnant à une profondeur de 20 mètres max. compte tenu d’une atteinte auditive séquellaire.

• Diagnostics différentiels

> Otite barotraumatique : non.


Quatrième cas

Je vois en consultation une infirmière que je suis depuis plus de 20 ans pour son certificat de non contre-indication (CACI).
Durant l’examen, elle me précise que son père (MF1, quinquagénaire) que je suis également depuis longtemps,est rentré il y a 8 jours de « passages de niveaux » et présente « une bulle d’eau » sur la rétine - d’après son ophtalmo - survenue après son stage d’encadrement et qui le gêne énormément.
Je le vois en urgence le jour même (soit plus de 8 jours après cet incident).

• Histoire

Le jour du déclenchement des symptômes, le plongeur encadre un PN1.
Première plongée à 20 mètres, seconde plongée à 17 mètres.
Ressent une sensation très désagréable en respirant l’air des bouteilles (odeur de mazout le matin et l’après-midi avec sa bouteille).
Après sa sortie à 17 mètres, en revenant sur le bateau, nausées et efforts de vomissements, car fortement gêné par cette odeur, qu’il perçoit toujours.
Le soir même, apparition d’un flou visuel dans un œil.

Pas d’interprétation péjorative de sa part si ce n’est qu’il évoque une petite hémorragie oculaire bien que l’œil était normal, selon ses dires, sans la moindre hémorragie conjonctivale. Il décide de consulter un spécialiste ophtalmo qui retrouve cette « bulle d’eau ».

Quand je le vois, demande d’échographie cardiaque transoesophagienne en urgence et mise sous corticoïdes à fortes doses.

• Réponse le lendemain

FOP majeur avec passage spontané, même sans effort, du sang du cœur droit au cœur gauche. Aucune notion par le passé d’antécédent d’aucune sorte chez un plongeur aguerri ; MF1 plongeant depuis plus de 30 ans. Confié à un cardiologue hyperbare pour le suivi ultérieur et la conduite à tenir désormais, compte tenu de ce FOP majeur avec shunt certainement massif dans le cœur gauche lors des efforts de vomissements à glotte fermée en sortant de l’eau.

Actuellement récupération partielle du flou visuel.  


Conclusion

On connait la fréquence des FOP (25 à 30% selon les dernières estimations).

On doit rappeler qu’il faut se garder de tout effort physique après une plongée, d’autant qu’elle sera profonde et la nage sportive rentre dans la liste de ces efforts à éviter. La remontée sur un bateau, à glotte fermée, avec bouteilles tendues à un collègue, peut également faire partie des efforts à bannir. De manière générale, tous les efforts à glotte fermée peuvent constituer des facteurs déclenchant. La condition physique du sujet venant directement influer sur la pénibilité de l’effort et majorer le risque.

Ces quatre cas, délibérément choisis, permettent d’analyser la symptomatologie clinique parlante, avec notion de déclenchement retardé des symptômes (propre aux ADD même si celui-ci est gravissime) et une plongée effectuée dans les règles sans incident ou douleur pendant son déroulement.

Toute analyse qui peut et doit être faite par un plongeur informé, car il s’agit là d’incidents ne mettant pas en jeu la vie, ou réalisant des séquelles relatives, qui font que la dynamique qui se met en place lors de la constitution d’un ADD sévère et rapidement parlant est ici, absente.


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© Alfred Minnaar photography pour toutes les images de cet article.





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