Les épistaxis chez le plongeur

Les épistaxis chez le plongeur

Une épistaxis est une extériorisation spontanée de sang par le nez. L’épistaxis peut s’accompagner de douleurs fronto-orbitaires. En cas de saignement abondant ou d’épistaxis postérieure, il peut s’associer une épistaxis déglutie, avec saignement buccal.

On différenciera l’épistaxis de :

• L’hématémèse : 
Emission de sang rouge ou brunâtre par la bouche, au cours d’efforts de vomissements. L’hématémèse signe un saignement digestif, qui, s’il est abondant ou bas situé, s’accompagnera d’un mélaena (sang noir digéré, émis par les selles, malodorant) ;

• L’hémoptysie : 
Emission de sang rouge vif, spumeux, aéré, extériorisé par la bouche au cours d’effort de toux. L’hémoptysie signe un saignement des voies aériennes et notamment pulmonaires (une surpression pulmonaire s’accompagne entre autres fréquemment d’hémoptysies).

On le voit, le diagnostic reste donc facile au premier coup d’œil.
En plongée, on peut être confrontés à deux épistaxis de tableaux cliniques bien différents : l’épistaxis simple et le barotraumatisme sinusien.

 

L’épistaxis simple

L'épistaxis simple est banale, asymptomatique.
Le plongeur sort de l’eau et constate du sang dans son masque. Il n’existe aucun autre symptôme et ce phénomène est fréquent, notamment chez ce même plongeur qui ne s’en inquiète pas. Parfois c’est l’entourage qui lui signale ce sang dans le masque.

De quoi s’agit-t-il ?

Sur la partie antérieure de la cloison nasale, il existe une zone très vascularisée que l’on appelle tache vasculaire. 


Cette tache vasculaire, fragile, est agressée lors de la descente, pendant les manœuvres répétées de Frenzel ou de Valsalva, lors desquelles on pince plus ou moins fortement le nez entre le pouce et l’index pour équilibrer. Cette manœuvre, aggravée par des facteurs irritants locaux, comme l’eau salée, peut favoriser ces épistaxis répétées, qui ne présentent aucune gravité si ce n’est celle d’indisposer le plongeur. De retour chez lui, il pourra consulter son ORL, qui pratiquera une cautérisation des taches vasculaires, cautérisation dont l’effet n’est généralement pas définitif mais le laissera un moment tranquille.


Le barotraumatisme sinusien

Beaucoup plus sérieux et le seul qui prévaut, en fait, chez le plongeur est le barotraumatisme sinusien.
Chez l’homme, les sinus sont des cavités closes ou mi-closes, emplies d’air. Les variations de pression dans ces cavités répondent à la loi de Boyle-Mariotte[1].



Lors de la descente, comme à la remontée, si l’ostium d’un sinus (tout particulièrement un sinus maxillaire sous les orbites ou un sinus frontal) est obturé par des mucosités ou des polypes nasaux, l’équipression avec le milieu extérieur peut se trouver irréalisable.

• A la descente, une dépression qui s’accroit dans une cavité sinusienne fermée crée une dépression qui, si elle s’aggrave, va occasionner une déchirure de la muqueuse endosinusienne, avec une douleur plus ou moins vive et une épistaxis. Les conséquences ici ne sont pas graves car le plongeur qui ressent ces symptômes stoppe sa plongée et remonte.

• A la remontée, par contre, le problème est tout autre. Le plongeur a effectué sa plongée normalement et la douleur apparait à la remontée. Précisons que le barotraumatisme sinusien survient en outre préférentiellement à la remontée, contrairement à l’otite barotraumatique qui survient spécifiquement à la descente. La douleur est intense, très vite syncopale, bloquant la remontée du plongeur qui est pourtant tenu de remonter mais qui ne le peut.

Que se passe-t-il ?

La pression du sinus à 20 mètres par exemple est à 3 bars. 
Plus le plongeur remonte plus la douleur est intense car l’air, piégé, va vouloir, coûte que coûte, sortir de la cavité close – car il existe une expansion inéluctable de l’air dans cette cavité indéformable – créant une douleur intense, avec une sensation d’explosion dans la tête.

Le complexe sinusien antérieur est constitué des sinus frontaux, des sinus maxillaires et des cellules ethmoïdales antérieures. Ces sinus se drainent dans les fosses nasales au niveau du méat moyen, sous le cornet moyen. Le point le plus fragile est le canal naso frontal qui fait communiquer les sinus frontaux avec ce méat moyen et il se trouve à l’angle interne de l’œil. Constitué de plusieurs parois osseuses dans le crâne, il présente des points de faiblesse. C’est donc avant tout à son endroit que la pression intra sinusienne va devenir insupportable. Chaque mètre remonté majore la douleur et l’air qui fuse, tant bien que mal, jusqu’au méat moyen, ne suffit pas à assurer l’équipression milieu extérieur-milieu intérieur.

Que peut faire le plongeur soumis à ce problème sachant qu’il est tenu de remonter ?
Les conseils donnés ici relèvent du bon sens pour permettre au plongeur d’envisager tant bien que mal une remontée, vitale.

> Arrêter la remontée,

> Enlever le masque et se moucher
Grâce à la dissociation naso-buccale si cela ne suffit pas, on peut inhaler quelques gouttes d’eau par le nez qui peut aider au lavage même si cela peut occasionner quelques toux réflexes.

> Redémarrer une remontée lente, quitte à s’arrêter ponctuellement pour relaver son nez.

> Une modification de la position de la tête peut être tentée. L’arrêt trop long modifiera le profil de plongée dont il faudra tenir compte.

Ces méthodes permettent, l’essentiel du temps, une remontée sans de trop intenses douleurs (observé plus d’une fois).

Ces blocages à la remontée s’accompagnent moins systématiquement d’épistaxis car il n’y a pas nécessairement de déchirures de la muqueuse endosinusienne avec saignement extériorisé par le nez.

Au décours, la plongée doit être stoppée jusqu’au traitement de la rhinite purulente, de la sinusite voire du traitement ou de l’ablation de l’obstacle mécanique au regard du méat moyen qui fait clapet et bloque l’ostium sinusien (polypose naso sinusienne souvent). Une consultation ORL s’impose donc.



Précisons, pour conclure, qu’une épistaxis n’est jamais grave mais signe une pathologie qu’il conviendra d’explorer sauf dans le cas particulier d’une plongée où les conséquences peuvent être redoutables. Un seul cas connu dans l’histoire d’épistaxis mortelle est celle qui toucha Attila, chef des Huns que l’on retrouva mort dans son lit en 453, le jour de son mariage. On peut supposer qu’après une nuit bien arrosée, il se soit endormi et qu’une épistaxis abondante, en partie postérieure ait coulé dans ses bronches et l’ait étouffé.


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[1] La loi de Boyle-Mariotte est une loi de physique thermodynamique qui relie la pression et le volume d’air d’un gaz parfait à température constante. Son énoncé est le suivant : P1 x V1 = P2 x V= P3 x V= constante.
A température constante, le volume d’une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qu’il subit.

© Alfred Minnaar Photography







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