Les otopathies dysbariques en plongée

Les otopathies dysbariques en plongée

Le préfixe "dys", tiré du grec, signifie « difficulté ».
Les otopathies dysbariques en plongée sont donc les pathologies de l’appareil auditif, liées à la difficulté d’équilibrer rencontrée en plongée.

L’oreille est le siège de l’équilibre et de l’audition.

Le siège de l’audition est la cochlée ou limaçon.
Le siège de l’équilibre est le vestibule qui comprend utricule, saccule et canaux semi-circulaires.

Les otopathies dysbariques peuvent donc regrouper des symptômes :
• De troubles de l’équilibre,
• De troubles auditifs,
• Ou les deux, rencontrés conjointement.

On élimine ici les accidents aéroemboliques, c’est-à-dire les accidents de décompression de l’oreille liés à la production de bulles gazeuses à partir des gaz dissous dans le sang, même si ces accidents sont indirectement en rapport, là aussi, avec les variations de pression atmosphérique rencontrées à la remontée.

La symptomatologie clinique est toutefois fondamentalement différente :
• Pas de douleur d’oreille ou de vertige pendant la plongée,
• Pas de difficulté à équilibrer,
• Des symptômes décalés, c'est à dire une fois sorti de l’eau, qui doivent orienter d’emblée vers un accident de décompression (immérité ou non). 
Le plus souvent les symptômes auditifs prédominent, parfois associés à des symptômes vestibulaires.     

Schématiquement, on peut distinguer 3 otopathies dysbariques. 


1. L’otite barotraumatique

L’otite barotraumatique apparait classiquement à l’occasion d’une modification brutale de la pression atmosphérique, notamment lors d’une plongée ou d’un voyage en avion.

Lors de la descente, en plongée ou en avion, la pression atmosphérique augmente et induit une poussée pressionnelle du conduit auditif vers le tympan. En cas de dysfonctionnement de la trompe d’Eustache (rhinopharyngite, sinusite avec écoulement postérieur de pus dans l’arrière nez, masse dans le cavum ou reliquat de végétations adénoides par exemple), l’équilibrage actif (Valsalva mais mieux Frenzel) ne se fait pas ou mal et il s’ensuit une dépression de la caisse du tympan qui entraine une douleur vive d’oreille, d’autant plus violente que l’on poursuit la descente. On ressent, en outre, une sensation d’oreille bouchée, parfois associée à des acouphènes et, dans certains cas, des sensations vertigineuses par lésion conjointe du vestibule.

Au décours de la plongée, les symptômes persistent et l’otoscopie s’avère indispensable.
Classiquement, on décrit 5 stades de gravité croissante :

Stade 1 : Simple congestion du manche du marteau avec une otalgie peu intense et généralement isolée ;
Stade 2 : Tympan rétracté et globalement congestif. Otalgie plus vive, acouphènes possibles, hypoacousie ;
Stade 3 : Epanchement séreux rétro tympanique. Aggravation des signes otologiques ;
Stade 4 : Epanchement sanguin rétro tympanique. Séquelles auditives possibles ;
Stade 5 : Rupture du tympan avec otorragie, vertiges et exacerbation des signes usuels. Séquelles possibles.

Les vertiges, notamment dans ce dernier cas, sont liés à une effraction d’eau dans la caisse par déchirure tympanique.
Nous décrivons ici une pathologie propre de l’oreille moyenne (tympan et caisse du tympan).


Cependant à cette oreille moyenne peut s’associer une atteinte de l’oreille interne. Les signes sont alors plus intenses :
Acouphènes aigus,
• Surdité sévère qui, cette fois ci, comme le révélera l’audiogramme, est de type mixte (perceptionnelle et transmissionnelle) avec un risque d’absence de récupération pour la part perceptionnelle,
• Dans les cas graves, c’est une cophose totale c’est-à-dire une surdité totale d’une, voire des deux oreilles.

Les manifestations vertigineuses qui peuvent s’associer ont, potentiellement, des conséquences gravissimes en plongée.

Comment survient cette atteinte conjointe de l’oreille interne ?
La pression répétée – par à-coups ou non – lors de la descente, si la trompe est dysperméable, peut provoquer un coup de piston de l’étrier dans la fenêtre ovale, occasionnant une hyperpression dans le liquide périlymphatique et, dans les cas extrêmes, une rupture de la fenêtre ronde (sous la fenêtre ovale dans la rampe tympanique) avec ses conséquences immédiates : vertiges et surdité.

De la même manière, une manœuvre soutenue (Valsalva plus que Frenzel) peut entrainer, à la descente, une hyperpression du liquide céphalo rachidien (LCR) qui, via l’aqueduc cochléaire, peut entrainer une rupture de la fenêtre ronde. Cet aqueduc réalise, en effet, une communication entre le LCR et la périlymphe.

Une fois sur terre un bilan complet sera réalisé et un traitement d’urgence débuté, adapté à la gravité de l’accident.

 

2. La fistule périlymphatique


La fistule périlymphatique réalise une communication entre le liquide périlymphatique (dans le labyrinthe osseux, par opposition à l’endolymphe dans le labyrinthe membraneux). Ce liquide périlymphatique peut s’échapper d’une déhiscence :
• Au niveau des fenêtres ovale ou ronde,
• Ou de l’un des canaux semi-circulaires.

Cette déhiscence peut être congénitale ou acquise. La symptomatologie clinique reste la même dans les deux cas.

En cas de fistule congénitale, l’hyperpression lors de la descente peut la révéler sans qu’il y ait le moindre coup de boutoir violent dans la fenêtre ovale via l’étrier. Des vertiges survenant donc spontanément lors de la descente, sans notion de barotraumatisme net et de surcroit répétés, doivent la faire rechercher.

La symptomatologie clinique (vertiges) peut également résulter :
• D’une brutale hyperpression transmise de l’espace céphalo-rachidien au vestibule par le canal cochléaire (canal qui met en communication le liquide céphalo rachidien à l’oreille interne),
• Ou l’inverse c’est-à-dire de l’oreille moyenne via la trompe d’Eustache au LCR.

Dans le premier cas, une hyperpression maintenue par Valsalva, par exemple lors de la descente, peut réaliser ce vertige dit explosif.
Dans le deuxième cas, il s’agira plus spécifiquement d’une hyperpression ponctuelle et intense (coup de boutoir de l’étrier sur Valsalva forcé, voire sur terre éternuement bloqué, gifle ou blast réalisant un vertige dit implosif).

Quel que soit le terme utilisé, le résultat est le même : vertiges brefs ou instabilités fugaces déclenchés lors des changements de position, de variations de pressions – notamment lors de la descente en plongée ou même à la perception de sons forts. 
Chez le plongeur ou l’apnéiste, l’absence de forçage lors de l’équilibrage avec la survenue d’instabilités à la descente surtout, feront rechercher une fistule congénitale.
Le déclenchement brutal à la suite d’un équilibrage forcé au contraire devra orienter vers une fistule acquise.

Quoi qu’il en soit, dans tous les cas, ce sont les explorations complémentaires qui confirmeront ou infirmeront le diagnostic et notamment la tomodensitométrie et l’exploration vestibulaire, mais le diagnostic reste difficile à poser malgré toutes ces explorations.

Dans les cas invalidants et si les signes cliniques restent évocateurs, il peut parfois être nécessaire de proposer une exploration chirurgicale qui viendra visualiser la brèche et la colmater.

 

3. Le vertige alterno-barique

Fréquent en plongée, il survient à la remontée.

Lors de la remontée, la pression de la caisse diminue. L’ouverture de la trompe d’Eustache s’effectue cette fois-ci de façon passive. En cas de dysperméabilité tubaire unilatérale, les deux caisses vont voir leur hyperpression diminuer de façon asymétrique.

Du côté de la trompe dysperméable, la pression résiduelle – supérieure à la pression dans le conduit auditif – va exercer une pression sur la fenêtre ovale stimulant asymétriquement les vestibules. Il s’ensuivra des vertiges survenant à la remontée. Une déglutition répétée, une diduction de la mâchoire, une mise de la tête en hyper extension pourront régler le problème mais, à distance, un obstacle mécanique sur l’orifice de la trompe devra être recherché et traité tout comme le traitement d’une éventuelle rhinopharyngite.

 

En conclusion :

Trois grands conflits dysbariques de l’oreille peuvent être rencontrés en plongée, dominés par les otites barotraumatiques puis par le vertige alterno-barique. La fistule périlymphatique reste rare et parfois difficile à affirmer malgré les explorations fonctionnelles pratiquées.

La prévention reste toujours la même :
• Ne pas plonger si l’on est enrhumé,
• Ne jamais équilibrer en forçant,
• Préférer systématiquement le Frenzel à la Valsalva.



© Alex Voyer
© Paul Gilmore
© Alex St Jean - l'apnéiste Sofia Gomez à la remontée, lors des championnats du monde AIDA, à Roatan.





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