Petit vademecum des affections de l’oreille

Petit vademecum des affections de l’oreille

Vaste programme !
Les affections de l’oreille sont en effet nombreuses. Nous nous contenterons d’en citer les plus importantes ou les plus gênantes, à défaut – parfois – des plus fréquentes.

Acouphènes

« Des bruits. Ni ma voix, ni mon rire, mais des sons insupportables, parasites, bourdonnements, crissements, bruits de cascades, d’éboulements, de moteurs. Des acouphènes. Des sons inventés par l’oreille. En permanence, jour et nuit, et encore plus quand elle ferme les yeux. J’ai cherché dans le dictionnaire. Acouphènes : « Sensation auditive perçue en l’absence de tout stimulus extérieur. » Géraldine Maillet, Acouphènes

« Comme des sifflets de vapeur dans chaque oreille » Céline, Voyage au bout de la nuit.

Les acouphènes s’étendent en tâche d’huile dans le monde entier : c’est le mal du siècle.
Bruits parasites,
permanents et souvent très mal vécus par la personne qui les entend, ils peuvent rendre notre quotidien insupportable. Les acouphènes peuvent prendre toutes les formes, du sifflement aigu au bourdonnement, mais ils peuvent également être infiniment plus complexes, allant jusqu’à dire, pour certains patients, qu’ils perçoivent des voix dans leur tête.

Son étiologie – si l’on excepte les agressions sonores de tout ordre – est souvent mal connue et, corollaire, les traitements sont peu efficaces, particulièrement si l’on tarde à les traiter. Insistons donc sur la prévention, aussi simple que difficile dans notre monde actuel, qui sera basée, toute au long de la vie, sur une protection auditive face aux agressions sonores – qu’elles soient de notre fait (casque audio, discothèque, concerts, bricolage à la maison) ou qu’elles nous soient imposées (vie à proximité d’un aéroport ou au-dessus d’un carrefour, trafic routier, agressions sonores au travail), notamment par le port de bouchons antibruit.

 "Les acouphènes, qu'est-ce que c'est ?" lire l’article complet ici

Cérumen

Produit par des glandes de la partie externe du conduit auditif, le cérumen est un mélange de sécrétions des glandes sébacées et des glandes de transpiration.
Il a un triple rôle :

                                                          

• Un rôle de nettoyage
Le cérumen est naturellement véhiculé par des micros cils vers l’extérieur de l’oreille, évacuant ainsi les saletés qui se déposent dans le conduit borgne de l’oreille. Schématiquement, les cellules formées dans le centre de la membrane du tympan migrent lentement vers l’ombilic du tympan jusqu’aux parois du canal de l’oreille, puis plus rapidement jusqu’à l’entrée du canal. Poussé ainsi vers l’extérieur, le cérumen emmène avec lui poussière, saletés et particules de matières qui pourraient s’accumuler dans le conduit auditif. Les mouvements de la mâchoire aident ce processus.

• Un rôle de lubrification
La lubrification a pour but d’empêcher l’assèchement et la démangeaison de la peau située dans le canal auditif. Les propriétés lubrifiantes du cérumen proviennent du taux de lipides du sébum produit par les glandes sébacées. Ces lipides peuvent inclure du cholestérol, du squalène et de nombreux acides et alcools gras à longue chaine.

• Un rôle antibactérien
Les propriétés antibactériennes et antifongique du cérumen proviennent de la présence d’acides gras saturés et de lysozyme, qui fait du cérumen un milieu acide.
Le cérumen a un rôle de protection contre certaines sortes de bactéries (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et des variantes d’Escherichia coli). La croissance de champignons est également nettement réduite par sa présence.

Tout le monde secrète du cérumen, mais la nature de cette cire est variable selon les individus. La différence du type de cérumen chez l’Homme varie d’une seule paire de nucléotides dans le gène C11. Cette mutation, en plus d’affecter le cérumen, réduirait aussi la transpiration.

Bien qu’on ne puisse considérer les bouchons de cérumen comme une affection, ils peuvent polluer la vie quand ils sont volumineux et obstructifs, sources de perte auditive voire d’otite externe ou moyenne si de l’eau, après un bain, vient les plaquer contre le tympan,  interposant, entre celui-ci et le bouchon de cérumen, une lame d’eau, source quasi inéluctable d’infection.

Le coton tige est un grand pourvoyeur de cérumen obstructif : en effet, introduire un coton-tige dans le conduit auditif revient à tasser la cire, comme on le ferait de la poudre dans un fût à canon. Fort heureusement,  les cotons-tiges seront interdits dès 2020, diminuant pour une part la pollution environnementale liée aux plastiques à usage unique mais aussi les perforations tympaniques par introduction dans les conduits auditifs.

"Le cérumen dans tous ses états", lire l’article complet ici


Cholestéatome

« Le cholestéatome, c’est de la peau mal placée dans l’oreille moyenne » Gray, 1964

Connu depuis 150 ans, le cholestéatome fait l’objet d’un nombre incalculable d’études et de publications. Les nouvelles techniques d’exploration ont permis d’affiner nos connaissances sur le sujet.
Le cholestéatome est une tumeur bénigne qui se développe dans l’oreille moyenne.
C’est un épithélium prolifératif qui s’accumule progressivement dans une poche d’invagination postéro-supérieure du tympan, qui va alors progressivement s’infecter, réalisant – par lyse enzymatique et inflammation – une destruction osseuse s’étendant de proche en proche. La poche d’invagination, lors de sa croissance, finira par se rompre, envahissant les cavités mastoïdiennes.

L’aspect blanc mastic de la tumeur rend le diagnostic caractéristique.

Plusieurs causes :

• Un dysfonctionnement chronique de la trompe d’Eustache,
• Une chirurgie de l’oreille moyenne (tympanoplastie),
• Une perforation tympanique,
• Une cause congénitale.

La sanction du cholestéatome est chirurgicale. Le risque de récidive est non négligeable.

"Le cholestéatome", lire l’article complet ici


Cristaux

De quoi s’agit-il donc ?
L’oreille interne est le siège de l’audition et de l’équilibre.
Le système vestibulaire (équilibre) est constitué de zones sensorielles composées de cellules elles-mêmes surmontées de cils qui baignent dans un gel. Ce gel est parsemé de cristaux de calcium encore appelés otoconies ou otolithes (pierres d’oreille).
Tout déplacement de la tête mobilise les cils sous le poids de ces cristaux, permettant, à chaque instant, de connaître la position de la tête dans l’espace. Un excès de cristaux, captifs dans ce gel, va appuyer sur ces cils de façon excessive. Un mouvement de la tête déclenchera alors un vertige positionnel (VPPB : Vertige Paroxystique Positionnel Benin droite ou gauche). 



Le traitement spécifique reste la manœuvre libératoire.
Schématiquement, on secoue les branches d’arbre qui ploient sous l’excès de fruits : la chute d’une partie d’entre eux repositionne les branches. La manœuvre libératoire réalise la même chose. Les cristaux en trop grand nombre s’échappent du gel trop « collant » (cause de cette affection) lors d’une mobilisation de la tête. Les cils reprennent alors leur position normale… jusqu’à la prochaine crise qui surviendra lorsque les otoconies seront de nouveau en excès. 

La fréquence de cette affection explique qu’elle soit si connue.

"Vertige,vous avez dit vertige ?lire l’article complet ici


Neurinome de l’acoustique

Plus précisément dénommé schwannome du nerf vestibulaire, le neurinome de l’acoustique est une tumeur bénigne, développée aux dépens des cellules de la gaine du nerf vestibulaire (nerf de l’équilibre) : la gaine de Schwann.

Autrefois exceptionnel, les ORL en diagnostiquent aujourd’hui quelques dizaines au cours d’une carrière. La responsabilité des micro-ondes du téléphone portable n’a pas, à ce jour, été formellement prouvée. D’autre part, l’avancée des techniques d’exploration, en 35 ans, pourrait expliquer le nombre croissant de diagnostiques de neurinome de l’acoustique. 

                                                    

Les symptômes peuvent se limiter à une simple surdité unilatérale d’importance variable, voire un vertige (ce sont les cellules vestibulaires qui sont concernées) ou des atteintes plus sérieuses si la tumeur est importante (ce qui a disparu de nos jours).

La chirurgie reste l’indication la plus radicale mais la faible évolutivité de cette tumeur ou l’âge du porteur peuvent faire préférer un traitement par rayons gamma (appelé gammaknife).

"Neurinome de l’acoustique et téléphone", lire l’article complet ici


Otites

L’otite, c’est une inflammation de l’oreille. Quelque soit sa forme, l’otite ne touche que l’oreille externe et/ou l’oreille moyenne : il n’existe pas d’otite interne.

                                                     

• L’otite externe
C’est l’inflammation de l’oreille externe, qui comprend exclusivement le conduit auditif externe à l’exclusion du tympan et, par extension le pavillon de l’oreille.

La clinique est faite de douleurs de l’oreille avec, dans les cas extrêmes, une quasi fermeture du conduit (stade d’eczéma).
Si la douleur s’étend au pavillon de l’oreille, on retrouve des lésions eczématisées de ce dernier. A ce stade d’eczéma, la douleur est lancinante, insomniante et le conduit auditif, très oedématié, est suintant (comme tout eczéma).

L’une des causes les plus fréquentes est le grattage intempestif de l’oreille avec des cotons tiges ou, plus fréquemment, le « farfouillage » du conduit auditif après des bains, pour espérer y retirer l’eau stagnante. Une eau chaude (été) ou salée (mer), favorise, avec le grattage, l’excoriation du conduit auditif et donc le risque d’infection de ce dernier.

                                              

• L’otite moyenne
Elle touche le tympan et parfois la caisse du tympan.

S’il s’agit d’une otite moyenne aiguë, la douleur est vive et les lésions peuvent aller de la simple congestion du tympan à la collection purulente de la caisse nécessitant parfois un drainage par paracentèse (incision de l’abcès), pour soulager le patient (souvent un enfant).

La cause reste, l’essentiel du temps, une inflammation ou une infection de l’oreille se propageant par la trompe d’Eustache, généralement lors des rhinopharyngites purulentes de l’enfant.

Une otite moyenne peut être indolore, ne se traduisant alors que par une diminution de l’acuité auditive. L’otoscopie retrouve un tympan dépoli, terne, où les reliefs du tympan sont modifiés (cône lumineux). Parfois le tympan prend un aspect ambré. Il s’agit classiquement d’une otite séro muqueuse, fréquente chez l’enfant et consécutive à un dysfonctionnement chronique des trompes d’Eustache (recherche de grosses végétations adénoïdes occasionnant ronflements et rhinopharyngites qui nécessiteront souvent leur exérèse).

En cas de retard scolaire ou de retard d’acquisition de la lecture cette otite séro muqueuse pourra nécessiter en outre la pose d’aérateurs trans-tympaniques qui éliminera cette glue rétro tympanique et aérera durablement la caisse afin d’éviter une récidive à l’élimination spontanée de l’aérateur.

"L'otite sous toutes ses formes", lire l’article complet ici


Otorragie

L’otorragie ou saignement de l’oreille c’est l’extériorisation de sang par le conduit auditif.

Mettons à part le traumatisme de l’oreille plus ou moins sévère, allant :

• D’un accident de la voie publique avec fracture du rocher (cas graves) et déchirure conjointe du tympan occasionnant cette otorragie (diagnostic évident ici),
• À la classique gifle sur le pavillon de l’oreille, qui peut s’accompagner d’une chute immédiate de l’audition et d’une extériorisation de sang (ou non), signant une perforation de tympan, qui pourra guérir spontanément si la déchirure est discrète.

Dans l’essentiel des cas, cette otorragie indolore semble spontanée, notamment chez l’adulte. Spontanée, elle ne l’est en fait, pratiquement jamais et suit – parfois à distance (le lendemain au réveil) – un nettoyage de l’oreille au coton tige. Ce saignement d’oreille signe une plaie du conduit auditif. Cette lésion, fréquente, est bénigne et ne se renouvellera pas si on cesse le grattage au doigt ou coton-tige.

Le traumatisme, cependant, peut être plus conséquent, avec perforation traumatique du tympan (une perte auditive immédiate associée à une douleur vive doivent le faire craindre). Cette déchirure pourra nécessiter une greffe tympanique si elle ne guérit pas.

Une otorragie très caractéristique peut toucher le jeune enfant.
Ce dernier se réveille en pleine nuit, pleure, souffre et l’oreille saigne spontanément.
Dans la très grande majorité des cas, il s’agit d’une myringite phlycténulaire c’est-à-dire de vésicules séro sanguines qui se constituent sur la membrane externe du tympan et percent en pleine nuit, déclenchant cette douleur instantanée. L’enfant, calmé se rendort après.
La cause est habituellement virale et accompagne une rhinopharyngite.
Le pronostic est excellent.

"Otorragie : le saignement de l’oreille", lire l’article complet ici


Otospongiose

L’otospongiose est un blocage de la chaine des osselets, plus particulièrement de l’étrier, qui ne vibre plus en regard de la fenêtre ovale, ne transmettant ainsi plus les vibrations acoustiques.


                                                                

 

L’étrier est bloqué par une constitution progressive d’os (sclérose), paralysant tout mouvement. L’otospongiose s’accompagne d’une surdité transmissionnelle, qui peut donc être opérée. La courbe auditive, assez caractéristique, montre une surdité prédominante sur les fréquences graves.

                                                                                    

Cette affection est généralement familiale.

L’intervention consiste à pratiquer une ouverture dans la platine de l’étrier (stapédotomie), pour introduire un piston dont la base s’insère à la partie terminale de l’enclume. Dans les cas plus sévères, ce sera une stapédectomie avec interposition d’un greffon veineux sur lequel vient s’articuler le piston.


Surdité

Il s’agit de la diminution des capacités auditives, qu’il convient de différencier des capacités cognitives de compréhension qui touchent l’aire auditive du cerveau – lors d’un accident vasculo-cérébral par exemple ou d’une affection cérébrale autre et qui seront non appareillables.

                                                                

On distingue schématiquement deux types de surdités :

• Les surdités de transmission
Les surdités de transmission touchent l’organe de transmission c’est-à-dire le tympan et/ou les osselets.
Ces surdités sont corrigibles chirurgicalement et ne sont pas susceptibles d’être appareillées (sauf affection médicale sérieuse ou refus du patient de subir une intervention mineure).

• Les surdités de perception (oreille interne)
Les surdités de perception affectent les cellules auditives ou le nerf auditif.
Quand les cellules sont affectées, on peut proposer un appareillage auditif.
Les surdités de perception peuvent être acquises ou familiales et présenter tous les stades d’intensité. Les surdités profondes (supérieures à 90dB), qui touchent les très jeunes enfants, posent le problème de l’acquisition du langage. Il faut, bien sûr, percevoir les sons, les phrases autour de soi pour pouvoir ébaucher des mots. Cette évidence échappe pourtant parfois et pour peu que nous nous trouvions en face d’un adulte sourd profond, même appareillé, on peut être surpris par ses difficultés à articuler, donnant à ses phrases quelque chose d’inachevé… Comment voulez-vous prononcer correctement si vous ne vous entendez pas ou très mal ?
Il faut se garder d’assimiler surdité profonde et individu intellectuellement retardé.
Rappelons la vie de Beethoven, Thomas Edison, Graham Bell, Goya ou Ferdinand Berthier, fondateur de la Société des sourds-muets de Paris, à qui Victor Hugo écrira ces phrases magnifiques :


« Qu’importe la surdité de l’oreille quand l’esprit entend. La seule surdité, la vraie surdité, la surdité incurable, c’est celle de l’intelligence… »

Traumatisme sonore

Deux causes, parfois intriquées, dans les traumatismes sonores.

• Le bruit violent est le plus constant traumatisme de l’oreille interne.
Toute lésion est irréversible et l’oreille interne nous accompagne la vie durant.  Protégeons-la donc des agressions sonores de toutes sortes !
Un signe révélateur : les acouphènes au lendemain d’un concert.

          

Notes :
Une étude
menée par Gary Housley, de l’Université de New South Wales et ses collègues chercheurs de l’Université d’Auckland et de l’Université de Californie, a permis d’expliquer pourquoi nous perdons notre capacité auditive pendant quelques heures ou quelques jours, après une exposition à un bruit excessif : il s’agirait d’un mécanisme de défense de l’organisme contre les dommages auditifs à long terme.
L’étude a, en effet, révélé un mécanisme d’adaptation physiologique qui permet à la cochlée de fonctionner normalement lorsqu’elle est exposée à un bruit excessif. La cochlée libère une molécule nommée ATP (Adénosine Triphosphate) dont le niveau augmente suite à une exposition sonore et provoque ainsi une réduction temporaire de la sensibilité auditive. Cependant, les chercheurs avertissent que ce mécanisme de défense ne peut pas protéger contre l’exposition continue à haute fréquence au bruit.

Une autre étude, menée par l’équipe de recherches du Dr Seidman, ORL à l’hôpital Henry Ford (Michigan), met en lumière les propriétés protectrices du resvératrol, molécule connue pour ses propriétés anti-oxydantes et anti-inflammatoires, présente dans le raisin noir et le vin rouge, sur l’audition. Selon cette étude, le resvératrol possède la capacité de réduire l’expression de la protéine COX-2 et la formation de dérivés réactifs de l’oxygène (DRO), deux phénomènes observés suite à une exposition intense au bruit. En somme, il faudrait consommer régulièrement des raisins noirs et du vin rouge, particulièrement avant d'être exposé à un bruit aggressif continu.

                                                                                

• Très proche du traumatisme sonore, le traumatisme pressionnel.
Qu’entend-on par-là ? Une compression brutale de l’air du conduit auditif peut créer un traumatisme pressionnel.
Une gifle sur le pavillon en est un excellent exemple. Le bruit de la claque qui se propage peut déjà réaliser le traumatisme sonore auquel se surajoute la mini déflagration – « blast » en anglais pour « effet de souffle » – avec comme conséquence possible une déchirure tympanique.

L’usage des armes à feu peut réaliser cette double lésion : pressionnelle et sonore.

Proches de ces lésions, celles que l’on peut rencontrer en mer et en plongée.
On ne peut descendre, que ce soit en scaphandre autonome ou en apnée, sans  réaliser un équilibrage de la trompe d’Eustache par des manœuvres de compensation dont la moins traumatique est le Frenzel. Manœuvre indispensable si l’on veut éviter la conséquence inéluctable d’une absence d’équilibration : le barotraumatisme de l’oreille. 

Sans équilibrage, la pression de l’eau sur le conduit va occasionner une douleur de plus en plus vive au fur et à mesure de la descente, créée par la pression de l’eau sur le tympan avec, dans les cas extrêmes, sa déchirure avec irruption d’eau dans la caisse pouvant créer des vertiges intenses faisant perdre l’orientation spatiale avec des conséquences parfois dramatiques.

"Nuisances sonores et risques auditifs", lire l’article complet ici
Les articles relatifs au plongeur en immersion sont disponibles dans cette section



Vertige

En médecine, on définit un vertige comme une sensation erronée de déplacements des objets (mouvements rotatoires bien souvent) par rapport au sujet. Il peut aussi s’agir de sensations d’ivresses, d’instabilités ressenties par le patient, d’impressions de tangage ou de tendance à partir de côté à la marche.
Ces vertiges peuvent être accompagnés de nausées, voire de vomissements selon l’importance des symptômes. Des signes auditifs peuvent être associés : sensation d’oreille bouchée, diminution conjointe de l’audition, acouphènes.

La notion positionnelle, c’est à dire de déclenchement de la symptomatologie lors du mouvement de la tête est assez évocatrice d’un vertige oto-rhino.

Les vertiges constituent environ 5% des consultations chez les généralistes qui, souvent, nous adressent leurs patients affectés d’un tel inconfort. Pourtant les causes de vertiges sont nombreuses et échappent souvent à notre spécialité.

                                          

Les vertiges qui relèvent de la spécialité ORL :

• Vertiges de Menière.
Rares. Il s’agit de grands vertiges, pouvant durer plusieurs heures, voire plus encore, associés – du moins dans les crises ultérieures – à une perte progressive de l’audition. Des traitements permanents et des traitements de la crise s’imposent.

• Les vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB).
Voir Cristaux.

• La névrite vestibulaire.
Il s’agit là d’un grand vertige, violent, brutal, durable.
Le patient ne peut plus se lever dans les cas extrêmes, restant immobilisé dans son lit. La cause est essentiellement virale. C’est l’atteinte du nerf vestibulaire (nerf de l’équilibre) de l’oreille interne avec des lésions qui peuvent être définitives. Notre cervelet (centre de contrôle et de régulation finale) parviendra progressivement « à prendre la main » sur l’organe sensoriel, atteint totalement ou partiellement, mais cela demandera du temps.

• Un neurinome du nerf auditif.
Voir Neurinome de l’acoustique

• Certains médicaments et notamment des antibiotiques dont l’usage est devenu rare de nos jours.

• Un accident vasculaire touchant l’oreille interne.
Ici, le terrain « vasculaire » du patient et/ou les facteurs de risques orientent rapidement. Ils concerneront davantage les cardiologues que les ORL.

Une anémie, une baisse de la tension en position debout (hypotension orthostatique) sont également responsables de malaises (mal-être), plus que de vertiges quand le patient se tient debout, souvent sans bouger, symptomatologie aggravée avec la chaleur (vasodilatation veineuse et mauvais retour veineux). Mais une bonne part des « vertiges »  ne ressemblent à rien sur le plan symptomatique et envahissent nos consultations. L’examen clinique, pour ces cas-là, doit être sans faille et l’on peut volontiers s’aider d’examens complémentaires, car, si bien souvent  ces vertiges qui ne ressemblent à rien, ne sont rien du tout – relevant de stress ou se déclenchant sur des profils psychologiques particuliers – seules les explorations cliniques peuvent l’attester de façon formelle.


Consultez le livre blanc : 5 maladies de l'oreille expliquées simplement 





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