Maladies hypoxémiques et pratique de l’apnée

Maladies hypoxémiques et pratique de l’apnée

Certaines affections médicales sont accompagnées d’une baisse spontanée de la PaO21 ou sont susceptibles, par leur pathologie propre, d’aggraver rapidement l’hypoxie2 « normale » chez le plongeur apnéiste : ce dernier va donc atteindre plus rapidement un seuil hypoxique2 pouvant occasionner une perte de contrôle moteur (ou samba3) voire une syncope hypoxique4.
Il importe, en conséquence, de les connaitre, tant pour le porteur de l’affection que pour les responsables au sein des clubs d’apnée.

Maladies hypoxémiques

• Mettons d’emblée à part la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), qui est une transformation des alvéoles pulmonaires - siège des échanges gazeux - en sacs inefficaces pour l’échange O2-CO2 à travers la membrane alvéolo capillaire. 
Cette maladie grave - liée quasi exclusivement au tabac - est évolutive, quoi que l’on fasse, au fil du temps et se traduit par une augmentation constante de la PaCO2 avec une diminution concomitante de la PaO2. 
C’est une contre-indication absolue à la plongée et particulièrement à l’apnée.


 L’asthme : 
Inflammation chronique des voies respiratoires et notamment des bronches et des bronchioles (bronches terminales). 
L’asthme survient par crises qui peuvent être occasionnelles et généralement séparées par des périodes de respiration normale.

On a tendance à classer l’asthme en 3 niveaux de gravité croissante :
> Niveau 1 : Asthme bien contrôlé
> Niveau 2 : Asthme moyennement contrôlé
> Niveau 3 : Asthme mal contrôlé.

Lors d’une crise, les bronches s’enflamment et les muscles qui entourent la paroi bronchique se contractent, diminuant le diamètre des bronches et rendant les échanges gazeux difficiles, affectant, ipso facto, les gaz du sang (PaO2 et PaCO2).
Tabac, infection régionale (ORL notamment), environnement pollué, peuvent favoriser la crise. 
On distingue cependant :
> L'asthme allergique : toute substance allergique respirée (pollens, poils de chat, acariens, graminées) peut déclencher la crise,
> L'asthme d’effort.

Les allergènes déclencheurs sont rarement concernés en milieu aquatique et si l’asthme (selon des critères bien établis) est classé en niveau 1 voire niveau 2, il est possible de permettre aux porteurs de pratiquer la plongée en scaphandre autonome ainsi que l’apnée. Par contre, toute infection de voisinage (ORL) passagère viendra naturellement contre indiquer, le temps nécessaire, la pratique de la plongée et a fortiori de l’apnée.
L’asthme classé niveau 3 constitue, lui, une contre-indication à la pratique des sports subaquatiques. 


• Citons les antécédents de pneumothorax5 ou de traumatisme de plèvre et effraction d’air, qui affectent généralement peu les gaz du sang mais qui constituent un accident gravissime en plongée lors d’une rupture de bulle d’emphysème dans la plèvre, favorisée par les différences pressionnelles subies. 
Conséquences : un poumon exclu, voire plus s’il existe un pneumothorax suffocant s’étendant, via le médiastin, à l’autre poumon.
Un patient (fumeur souvent) porteur de bulles d’emphysème, ne doit plus plonger, même si celui-ci a été talqué pour éviter toute rupture spontanée de bulles dans la plèvre (le talcage ne constitue pas un moyen pour replonger ou faire de l’apnée, mais une sécurité pour éviter toute récidive de pneumothorax).

En cardiologie : 

• Cardiopathies congénitales, valvulopathies sévères (notamment rétrécissement aortique et mitral), cardiomyopathies obstructives, insuffisance cardiaque et troubles du rythme sévère constituent des contre-indications absolues et échappent à cet exposé (le certificat de non contre-indication à la plongée et/ou l’apnée n’ayant pas été délivré en amont pour risque de mort subite).

• D’autres affections cardiologiques peuvent autoriser la reprise de la plongée ou de l’apnée : essentiellement hypertension artérielle bien contrôlée, infarctus du myocarde ou coronaropathie avec pose de stents. Insistons sur les deux dernières pathologies, du reste intimement liées puisqu’un infarctus du myocarde est la complication d’une coronaropathie.

1. La coronaropathie :

C'est une pathologie touchant les artères coronaires qui nourrissent le muscle cardiaque. 
Celles-ci sont rétrécies par des plaques d’athérome diminuant le calibre des artères coronaires. L’approvisionnement du tissu en oxygène devient alors insuffisant, notamment au moindre effort, ce qui est à l’origine des symptômes tels que douleurs rétro sternales, douleurs irradiant dans la mâchoire ou le bras gauche, sensation d’oppression thoracique. 

La première cause des dépôts de plaques d’athérome sur la paroi des artères est liée à la consommation de tabac, loin devant toute autre facteur, métabolique notamment (diabète, hypercholestérolémie). Les plaques d’athérome se constituent, par ailleurs, progressivement avec l’âge : la paroi artérielle d’une sujet de 60 ans n’est jamais la même que celle d’un sujet de 20 ans, même s’il n’a jamais fumé et ne présente aucun facteur de risque ajouté. Ceci explique la tendance à l’augmentation de la tension artérielle avec l’âge (qui constitue un bon reflet du dépôt athéromateux), la difficulté à « écraser » l’artère pour la prise de tension systolique (éjection du cœur) étant plus difficile lorsque les parois de l’artère sont rigidifiées. 

Rappelons que le premier chiffre de la tension artérielle (la maxima qui constitue la pression systolique) sera perçu avant, quand la paroi est rigidifiée, donc à un chiffre plus élevé.

Les gaz du sang mesurés sont strictement normaux dans les conditions normales de prise. 
Lors d’un effort physique normal, voire soutenu, il n’y a aucune raison que la mesure de la saturation du sang artériel en oxygène ne change. Les échanges gazeux s’effectuent au niveau pulmonaire. Une augmentation de l’effort physique va entrainer une augmentation des échanges ventilatoires au niveau alvéolaire par augmentation de la fréquence cardiaque et donc du débit du sang dans les artérioles, ce qui permet d’assurer l’hématose. Plus le patient sera entrainé physiquement, plus l’effort pourra être soutenu. 
Jusqu’à un certain point : il arrive un moment où le débit artériel ne peut plus augmenter et ce, d’autant plus vite que les artères sont rétrécies.

Pour ce qui concerne les artères coronaires, il s’ensuit, en aval une souffrance du muscle cardiaque, insuffisamment oxygéné. 
Les conséquences immédiates peuvent être cliniques (douleurs rétro sternales, etc.) mais pas systématiquement. À défaut, la souffrance myocardique sera visualisable sur le bilan électrocardiographique. Une épreuve d’effort avec enregistrement cardiaque va se traduire par des troubles de repolarisation sur le tracé, témoignant d’un manque d’oxygène au niveau cellulaire (échanges respiratoires).

Donc, si les gaz du sang artériel au niveau ventilatoire restent stables au repos et à l’effort, très vite, à l’effort, les cellules de l’organisme vont souffrir d’une insuffisance d’apport d’oxygène à cause du rétrécissement diffus des artérioles perfusant les tissus de l’organisme. L’athérome étant, en effet, souvent une maladie d’organisme et non une maladie localisée aux artères coronaires. 
Les cellules de l’organisme, insuffisamment perfusées à l’effort sont donc en hypoxie2.

Les conséquences peuvent être dramatiques :
> Infarctus du myocarde,
> Accident vasculo-cérébral,
> Troubles de la contractilité myocardique occasionnant des troubles du rythme.  

Les stents sont des petits ressorts qui permettent d’écarter les berges de l’artère coronaire lorsque celle-ci est rétrécie, notamment au niveau proximal.
Ils permettent une amélioration symptomatique et permettront de discuter une réintroduction de la pratique de la plongée et de l’apnée, au niveau récréatif, après des critères strictement définis (validés par le Comité Directeur National de la Commission Médicale Nationale et de Prévention).

Ces critères sont les suivants : 
> Exclusion d’office dans le cas d'une athérosclérose diffuse coronarienne, même après revascularisation,
> Exclusion d'office dans le cas d'une fraction d’éjection du ventricule gauche <50%.
> Le délai entre l’accident coronarographique et la reprise de la plongée doit être d’au moins 6 mois (voire 1 an),
> Le sujet doit être totalement asymptomatique,
> Les facteurs de risque (cholestérol, hypertension artérielle) doivent être contrôlés (le cas échéant avec un traitement adapté), 
> Le tabac doit être impérativement stoppé,
> Des règles hygiéno-diététiques devront être strictement respectées,
> Les traitements (béta bloquants / anti thrombotiques / traitements anti ischémiques) restent affaires du cardiologue.

Malgré toutes les précautions d’usage et une surveillance cardiaque régulière, la reprise de la plongée ou/et de l’apnée par le patient atteint de coronaropathie ne reste pas dénuée de risques. En tout état de cause, seul le cardiologue donnera son aval ou non en dernier ressort, en s’aidant des propositions du Comité Directeur National.
Dans tous les cas, les performances sportives du sujet, l’entrainement régulier, les signes asymptomatiques avant l’accident et après, l’atteinte modeste des coronaires et la localisation juste proximale de la lésion sont des éléments de bon pronostic. 
Il en est de même de l’absence de causes métaboliques retrouvées et bien évidemment l’absence de prise de tabac.


Facteurs majorant le risque :

• L’âge (particulièrement à partir de 60 ans);

 Le stress : il va croissant en vieillissant. 
Responsable d’augmentation de sécrétion d’adrénaline qui va augmenter le rythme cardiaque, pouvant provoquer des arythmies cardiaques et une contraction des artères coronaires;

 Le froid : augmente le rythme cardiaque, la consommation d’oxygène et provoque une contraction des vaisseaux (notamment coronaires). Cette contraction des artères coronaires peut être aussi responsable d’une rupture de plaques d’athérome avec infarctus possible au niveau coronaire, voire accident vasculo-cérébral;

 La fatigue, qui majore le risque d’accidents de toutes sortes;

 Le tabac : on attribue à tort un effet délétère de la nicotine sur le cœur. 
En fait, on peut prendre des patchs de nicotine en soins d’urgence en service de réanimation. L’augmentation du rythme cardiaque, l’hypertension réactionnelle à la prise de nicotine, les spasmes artériels concernent, en fait, la prise de nicotine chez les patients non-fumeurs. L’effet de la nicotine chez le fumeur est négligeable. Par contre, la combustion du tabac libère, outre le charbon hautement cancérigène (plus de 4 000 substances cancérigènes), un gaz, le monoxyde de carbone (CO) qui est responsable de la constitution des plaques d’athérome. Son arrêt doit être définitif. La cigarette électronique pourra aider;

• Enfin, pour les plongeurs, tous les mélanges hypoxémiants sont contre-indiqués (Hydrox / Trimix / Héliox / Hydréliox).

2. L’infarctus du myocarde :

C'est la nécrose d’une partie plus ou moins importante du muscle cardiaque (myocarde) à la suite d’une obstruction d’une ou de plusieurs artères coronaires. 
Les cellules myocardiques irriguées par les coronaires en cause ne sont alors plus oxygénées et meurent, diminuant la contraction du muscle cardiaque et donc les performances d’éjection sanguine du cœur.

Les précautions restent les mêmes, comme les contre-indications.

Précisons qu’il s’agit déjà d’une complication de la coronaropathie. Outre les critères propres à la coronaropathie, il faudra rajouter l’absence d’ischémie résiduelle et l’absence de douleurs angineuses à l’effort.


En conclusion

La reprise de la plongée et de l’apnée sera possible chez un ancien plongeur ou ancien apnéiste, elle ne concernera en aucun cas les nouveaux plongeurs / apnéistes potentiels.
Cette reprise ne se fera pas avant 6 mois de suivi médical et les critères devront être stricts.

Chez l’apnéiste encadrant : une diminution des prérogatives apparait nécessaire, permettant d’éviter de se mettre en hypoxie2 lors des performances (l’hypoxie cellulaire précédant l’hypoxie mesurée au saturomètre). Lors d’une anesthésie, un arrêt de ventilation se détecte à la couleur du sang bien avant que les appareils ne mesurent la moindre diminution de la PaO2).

L’apnée profonde au-delà de 6 mètres parait également comporter un risque qu’il faut mesurer.
Le blood shift va concentrer le sang dans le thorax et les artères amenant le sang au cœur. Ceci est responsable d’une augmentation des pressions intra artérielle et intra cardiaques, avec une fraction d’éjection diminuée qui va jouer sur l’hypoxie tissulaire tout comme la bradycardie réflexe.

Malgré ces précautions, chez tout apnéiste et de surcroit chez un coronarien, aucun traitement, aucun conseil, aucune mesure, ne pourra ramener le risque de complication potentiellement grave à un risque zéro. C’est pourquoi il importe avant tout que l’apnéiste connaisse exactement sa pathologie exacte pour adapter ses immersions en restant en-dessous de ses performances propres.


Notes : 

1 Pression partielle d'oxygène dans le sang.

2 L'hypoxie est la baisse de l'oxygène dans le sang : l'oxygénation des organes et des tissus devient alors insuffisante. 
On parle d'hypoxie quand : 50mm Hg < PaO2 < 80mm Hg
• À partir de 40mm Hg : trouble du jugement critique, perte de connaissance.
• À partir de 50mm Hg : trouble de la mémoire.

Par comparaison, la normoxie définit l'état du sang contenant une quantité normale d'O2, c'est à dire :
• En théorie, quand la PaO2 = 100mm Hg
• En pratique, quand la PaO2 = 97 ou 98mm Hg

3 La "samba" ou "Perte de Contrôle Moteur" (PCM) se traduit par une série de convulsions, sans perte de connaissance, s'apparentant à une danse (d'où son nom). La samba est l'ultime étape avant la syncope. Elle peut survenir jusqu'à 20 secondes après la reprise ventilatoire, le temps que le sang nouvellement oxygéné arrive aux récepteurs, délai pendant lequel la PaO2 continue de baisser. 

4 La syncope est une perte de connaissance accompagnée, ou non, d'un arrêt cardiaque. Il s'agit d'une stratégie de défense de l'organisme pour préserver les fonctions vitales. Après une syncope, il est fréquent que le sujet ne se souvienne pas d'en avoir fait une. On distingue : 
• La syncope anoxique, qui définit la baisse de la quantité d'O2 utilisée par les tissus, 
• La syncope hypoxique, qui définit la baisse de la quantité d'O2 transportée par le sang. 

5 Pneumothorax : décollement de plèvre, par une bulle d’emphysème, ratatinant le poumon.

© Alex Voyer





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1Commentaires

  • Avatar
    François
    Aug 23, 2018

    vous traitez des sujets que l'on ne voit pas ailleurs. c'est passionnant. j'avais revu votre article sur le 6000Hz dans le subaqua (je suis en frenzel maintenant!!!). blog vraiment bien!

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