Consensus pour l'équilibrage de la trompe en apnée ?

Consensus pour l'équilibrage de la trompe en apnée ?

Cette approche ne concerne, chez les sujets considérés comme sains, que les apnéistes présentant un problème de trompe, à la descente comme à la remontée. D’autre part, nous n’évoquerons que l’apnée récréative : les apnées profondes pratiquées ne posent généralement pas de problème aux plongeurs concernés, qui maitrisent les techniques que nous rappelons ici.
Précisons d’emblée que chaque cas est unique et que nombre d’apnéistes ayant du mal à équilibrer parviennent, avec le temps et divers essais personnels, à trouver leur sésame.

> Le temps, par conséquent, est un facteur important.

> La persévérance aussi et le corollaire commun reste donc les tentatives cent fois répétées !
Nous n’insisterons jamais assez sur les entrainements, en fosse et en milieu naturel, bien qu’il soit évident, ici comme ailleurs, que nous sommes tous uniques et inégaux face aux contraintes pressionnelles qui nous sont imposées.

Avant un bref rappel anatomique pour mieux comprendre ce que l’on peut tenter, il va également de soi que le mental intervient de façon majeure dans l’équilibrage, lors de la descente. Là encore, il sera directement proportionnel à la fréquence des descentes qui, plus elle est importante, plus elle viendra lever – plus ou moins vite selon les apnéistes – la part d’angoisse inhérente à chacun lors de la descente en apnée dans le bleu (intérêt de la relaxation, du yoga, etc.)


Rappels anatomiques

La trompe d’Eustache est un canal faisant communiquer la caisse du tympan – cavité derrière le tympan – avec la partie postérieure des fosses nasales.
Elle assure l’équilibre pressionnel entre le monde extérieur (c’est à dire à l’extérieur du tympan) et le monde de l’oreille moyenne (derrière le tympan).
En milieu terrestre, la trompe d’Eustache s’ouvre spontanément à chaque déglutition, assurant à tout instant cet équilibre pressionnel, garant d’une bonne écoute.

La trompe d’Eustache est composée de deux segments :

1. Le segment osseux, postérieur.
Il représente le tiers postérieur de la trompe d’Eustache.
Le segment osseux postérieur part de la paroi antérieure de la caisse du tympan et son orifice se rétrécit, d’arrière en avant, jusqu’à la paroi antérieure du conduit osseux.

2. Le segment antérieur, fibro-cartilagineux. Seul ce dernier est modifiable.
Il constitue les 2/3 antérieurs de la trompe d’Eustache.
Le segment fibro-cartilagineux se dirige en avant, en dedans et en bas.
Sa lumière s’élargit, d’arrière en avant, jusqu’à l’orifice pharyngien à la partie postéro - latérale du pharynx postérieur (c’est à dire arrière-nez). 



La jonction des deux segments est le point le plus étroit de la trompe et dessine un accent circonflexe, plus ou moins ouvert.
> Un angle plus fermé, lié à un visage plus étroit sur un plan transversal, rendra naturellement l’ouverture plus difficile,
> A contrario, un visage large étirera naturellement la trompe, donnant un angle plus obtus à la jonction.
Lire l'article détaillé Importance de la trompe d'Eustache chez l'apnéiste ici.



Deux muscles essentiels participent à l’ouverture de la trompe d’Eustache : le péristaphylin interne et le péristaphylin externe.

1. Le péristaphylin interne
Il né à la jonction des deux segments de la trompe et est proche, à son origine, du trou carotidien où chemine la carotide interne.
Il se termine en éventail sur le voile du palais. Sa contraction creuse le voile et soulève le plancher de la trompe.

2. Le péristaphylin externe
Il part du crâne, s’insère sur la partie postérieure de la trompe fibro-cartilagineuse et s’épanouit en éventail sur les muscles du voile.
Sa contraction tire la paroi antéro-externe du conduit fibro-cartilagineux en bas et en dehors et dilate donc l’orifice pharyngé de la trompe.

Voilà donc, succinctement décrits, les rapports anatomiques de la trompe d’Eustache et les principaux muscles qui interviennent dans son bâillement.
Voyons maintenant les éléments anatomiques de voisinage qui peuvent interférer en cas de mauvaise position de la tête.


Les éléments de voisinage

L’anatomie de la trompe d’Eustache et ses rapports de proximité avec d’autres éléments anatomiques importants et modifiables vont intervenir chez tous les apnéistes et rendre, parfois, l’équilibrage difficile.

La trompe d’Eustache part de la paroi antérieure de la caisse du tympan et se dirige en bas, en avant et en dedans.
La caisse du tympan peut se décrire anatomiquement comme un quadrilatère présentant une paroi supérieure, une paroi inférieure, une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales.

1. La
paroi antérieure de la caisse du tympan présente donc l’orifice de la trompe en dessous de laquelle se situe l’orifice carotidien où chemine la carotide interne. Cette carotide chemine très prés de la jonction osseuse-fibro-cartilagineuse, dont elle n’est parfois séparée que par une mince cloison osseuse, parfois déhiscente. Une procidence, non exceptionnelle, de la carotide dans la caisse rend les rapports anatomiques carotide – trompe d’Eustache encore plus étroits. Un peu plus en avant et légèrement en dehors, la cavité glénoïde reçoit le condyle articulaire du maxillaire inférieur.

2. La paroi inférieure de la caisse répond à la fosse jugulaire et particulièrement au golfe de la jugulaire interne. Là encore un golfe de jugulaire saillant peut donner des contacts intimes entre caisse et jugulaire interne.

3. La paroi interne, elle, n’est pas très loin du complexe cervical et des muscles para vertébraux.

 

Incidences des éléments de voisinage

> Au niveau de la carotide
On a vu qu’elle peut être procidente (variante de la normale).
Elle peut être rigidifiée (artérite), notamment chez le fumeur, rendant moins déformables les éléments de voisinage à commencer par la trompe.
L’augmentation de la pression va aggraver ce phénomène.

> Au niveau de la jugulaire interne
Il peut y avoir un contact très proche entre la paroi rétro tympanique et le golfe de la jugulaire.
La position tête en bas lors de la descente majore la turgescence veineuse (mauvais retour veineux) et comprime pour partie la trompe.
La position tête en hyperextension majore le tout.

> Au niveau du rachis cervical
Une arthrose cervicale avec becs de perroquets, une hyperlordose (accentuation pathologique d’une courbure normale), jouent sur les muscles para vertébraux, occasionnant inflammation de voisinage et tensions douloureuses pouvant se répercuter sur les organes de voisinage et notamment sur l’orifice tubaire assez proche dans sa partie terminale des muscles pharyngiens postérieurs et para vertébraux.

> Au niveau de l’articulé temporo mandibulaire 
Rétro ou prognathisme, fréquents, vont jouer sur les tensions des muscles tenseurs de l’articulé temporo mandibulaire (à commencer par le ptérygoïdien interne très proche en certains points de la trompe), se répercutant directement sur la caisse et le muscle tenseur du marteau modifiant la tension tympanique, jouant sur la pression de la caisse.

Tous ces éléments vont influer sur la difficulté à équilibrer les oreilles à la descente.

Dans tous les cas : 

Avant la descente :

S’aider, éventuellement, d’un décongestionnant nasal ou d’un vasoconstricteur nasal avant de se mettre à l’eau.
Un Frenzel de surface est souhaitable, de surcroit facile.

À la descente :

> La descente tête en bas impose donc d’éviter toute position de la tête en hyperextension (rigidité carotidienne / turgescence des jugulaires / hyperlordose cervicale). La tête reste droite ;

> Les manœuvres de Frenzel doivent être répétées très fréquemment. Ne pas attendre la survenue d’une douleur ;

> Le Valsalva est à proscrire : le poumon s’écrase au fur et à mesure de la descente, rendant la manœuvre de plus en plus difficile voire impossible, avec un temps de latence trop long. Ce Valsalva forcé risque, en plus, de léser les oreilles (lire notre article à ce sujet ici) ;

> Le Frenzel peut être avantageusement remplacé (du moins au début de la descente) par une béance tubaire volontaire ;

> La méthode de Frenzel bouche pleine, qui consiste à maintenir une pression constante tout au long de la descente, reste une excellente méthode ;

> Les problèmes d’articulé dentaire doivent faire préférer des manœuvres de diduction de la mâchoire, associées à une ouverture forcée suivie d’une déglutition ;

> La descente doit être lente, ce qui donne le temps d’équilibrer régulièrement ;

> En cas d’échec d’équilibrage, ou si la descente se fait en gueuse (descente rapide), il est préférable de se positionner tête en haut ce qui a pour avantages d’éviter la congestion jugulaire.

Bien mises en œuvre, ces techniques doivent permettent à chacun de descendre sans trop de problème dans la zone des 25 mètres.


À la remontée :

Deux problèmes principaux peuvent survenir.

1. Un vertige alterno barrique
Le vertige est essentiellement en rapport avec une évacuation asymétrique des caisses. La cause principale reste une trompe dysfonctionnelle qui tend à se collaber (on a exclu toute pathologie en amont) par un tonus insuffisant.

> Insister sur la position tête droite ou fléchie,
> Remonter lentement,
> Pratiquer une manœuvre de Toynbee (pincer le nez et déglutir, voire tenter d’inspirer nez fermé pour créer une dépression de caisse).

2. Douleur vive d’une oreille à la remontée, parfois associée à une émission de sang retrouvée dans le masque.
Le phénomène est le même, avec évacuation quasi impossible de l’air de la caisse d’un côté. Là encore on a posé le postulat qu’il n’existe aucune cause d’obstruction notamment au niveau de l’orifice tubaire.
On peut évoquer, là encore, une trompe dysfonctionnelle, qui se collabe lors d’une hyperpression de caisse et qui vient brutalement s’ouvrir sous l’augmentation inexorable de la pression, venant forcer l’ouverture et entrainant une micro déchirure avec saignement associé.

La prévention reste exactement identique au vertige alterno - barrique :
> Tenter de modifier la position de la tête, de droite à fléchie voire à l’hyper extension,
> Des déglutitions, simples et répétées, peuvent également être tentées, en plus de la manœuvre de Toynbee.

Explication simple des manœuvres d’équilibrage de caisse

Méthode de Frenzel

Le principe consiste à repousser le voile du palais (voile mou) vers le haut, nez pincé, pour refouler l’air coincé dans les fosses nasales vers le seul orifice laissé ouvert : l’orifice de la trompe d’Eustache.
C’est la pointe de langue, muscle très puissant, que l’on applique en arrière des arcades dentaires, qui pousse le voile vers le haut.
Cela impose un impératif : que la glotte soit fermée (et non l’épiglotte, qui est un cartilage qui bascule automatiquement, à la déglutition alimentaire, pour fermer les voies aériennes aux aliments ingérés).
L’étage glottique est l’espace délimité, en haut par les bandes ventriculaires (fausses cordes vocales), les ventricules au milieu et les cordes vocales en bas. Les cordes vocales doivent se fermer totalement pour empêcher l’air de s’échapper.
Pour vérifier que la fermeture de glotte est réalisée, un moyen simple : garder la bouche ouverte et essayer de faire sortir l’air des poumons : une contraction de la glotte est spontanément et intuitivement réalisée pour se faire. On sait donc fermer sa glotte.
Cette technique doit être bien acquise par les apnéistes.
Elle est relativement simple et permet de descendre sans créer de barotraumatisme de l’oreille moyenne.

Méthode de Frenzel bouche pleine

Elle s’adresse aux plongeurs expérimentés, qui descendent bien au-delà des 20-25 mètres.
Aux grandes profondeurs, la méthode de Frenzel devient inefficace : l’air de la bouche, comprimée, est insuffisante en quantité pour équilibrer la caisse. Il en est de même du poumon, si l’on a la velléité de vouloir tenter un Valsalva.
Aux alentours de 20-25 mètres, on réalise un « appel d’air » des poumons vers la bouche en modifiant la position de la tête. Le menton est levé en même temps que l’on tente une inspiration de l’air. Immédiatement après, on repositionne son menton en position fléchie et l’on bloque sa glotte.
On pratique ensuite le Frenzel classique.
La quantité d’air ainsi piégée dans la bouche permet de descendre plusieurs dizaines de mètres sans trop de problème (la pression doublant relativement lentement à cette profondeur).


Béance tubaire volontaire

La Béance Tubaire Volontaire (ou BTV), est une ouverture active et douce (béance) de la trompe d’Eustache. On mobilise donc l’ouverture des muscles péristaphylins par différentes méthodes qui ont pour but d’ouvrir la trompe sans le moindre traumatisme.
Un excellent moyen (comme pour les problèmes d’articulés) est la méthode d’ouverture par diduction de la mâchoire. Une ouverture maximale de la bouche avec tentative d’avancer la mâchoire vers l’avant fait claquer les oreilles témoignant de la sollicitation des muscles péristaphylins.
Cette méthode est simple en théorie mais pas si facile que ça à réaliser dans l’eau. Tous les plongeurs n’y parviennent pas, tant s’en faut. En outre elle doit être réalisée fréquemment lors de la descente, une trop grande attente rendant la manœuvre difficile, voire impossible.
On considère qu’une personne sur quatre réalise spontanémentant des BTV, sans même le savoir.

De belles plongées à tous et ne pratiquez pas l’apnée seul(e) !


Crédits photos : Alex Voyer

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