Vertige, vous avez dit vertige ?

Vertige, vous avez dit vertige ?
Vertige est l'un des termes les plus galvaudés de la langue française !
Tout est vertige pour les patients et il ne se passe pas une consultation sans que le spécialiste des « vertiges » - l’ORL en l’occurrence - soit confronté à un ou plusieurs patients, souvent adressés par le médecin généraliste mais pas toujours, qui souffrent de vertiges… 
Une définition médicale mérite donc d’être rappelée avant toute énumération.

Définition

En médecine, on définit un vertige comme une sensation erronée de déplacements des objets (mouvements rotatoires bien souvent) par rapport au sujet. Selon l’importance des symptômes, il peut être accompagné de nausées ou de vomissements.
Ces vertiges peuvent survenir dans des situations bien spécifiques (en se levant, en marchant) ou dans une position déclenchante de la tête (rotation latérale, mise en hyper extension), qui sont autant d’orientations diagnostiques : on parle alors de vertiges positionnels.
Ils peuvent par ailleurs être isolés ou associés à d’autres symptômes qui orientent le diagnostic (acouphènes / surdité / sensation d’oreilles bouchées).

Une sensation de malaises, notamment en position debout, faisant préférer une position assise ou couchée - car ils disparaissent - ne constitue pas des vertiges à proprement parler. Ils peuvent évoquer une chute de la tension debout c’est-à-dire une hypotension orthostatique, plus fréquente chez la femme et survenant davantage quand il fait chaud et que l’on est en position debout statique, liée à un mauvais retour veineux du sang des parties périphériques (jambes) vers le cœur (valves veineuses insuffisantes / musculation moindre chez la femme qui améliore le retour veineux).
Mais ce peut-être aussi une anémie (baisse des globules rouges dans le sang), qui peut être sévère avec parfois en plus des acouphènes associés (sifflements dans les oreilles).
J’élimine délibérément ces symptômes qui ne rentrent pas dans le cadre des vertiges tout comme une angoisse associée à un malaise survenant dehors (dans la foule, le métro) souvent liée à une agoraphobie (peur de la foule), survenant chez des sujets sortant peu de chez eux et relevant d’une tout autre spécialité médicale.

L’équilibration résulte de l’intégration permanente de messages fournis par 3 systèmes récepteurs :


1. La vision
L’œil permet de fixer les points alentour et influe sur la position du corps par rapport à ces objets.

2. Le système que l’on nomme proprioceptif
Les récepteurs de la plante des pieds, les récepteurs ostéo-articulaires, notamment ceux disséminés le long du complexe vertébral et tout particulièrement cervical nous informent en permanence sur la position des différents segments du corps dans l’espace et les gestes à adopter pour équilibrer l’ensemble.

3. Le système vestibulaire
Le vestibule, dans l’oreille interne, se spécialise dans la détection des accélérations angulaires de la tête dans l’espace. Il contribue ainsi pour une part essentielle à la régulation de l’équilibre statique et cinétique.

Toutes ces informations sont relayées au niveau central, sur les noyaux vestibulaires (dans le bulbe, sous le cervelet), qui reçoivent eux-mêmes des afférences du cervelet qui régularisent et coordonnent l’ensemble. 
On le voit, le système d’équilibration est un merveilleux ensemble mettant en jeu plusieurs organes eux-mêmes régulés par le système nerveux central. Donc, toute affection de l’un de ces récepteurs ou de ces noyaux périphériques va logiquement perturber l’équilibre de l’individu.

Les vertiges qui relèvent de la spécialité ORL

Les vertiges de Menière.
Caractéristiques, ils restent rares voire exceptionnels.
Il s’agit de grands vertiges, classiquement précédés d’une sensation de plénitude de l’oreille et la crise de vertige se déclenche.
Intense, durable (parfois plusieurs jours) et fait essentiel, associée à une perte de l’audition d’une oreille, parfois des acouphènes. L’audiogramme montre en début de crise une perte auditive prédominant sur les fréquences graves qui sera réversible lors des premières crises avec retour à une audition normale. Elle survient préférentiellement chez la femme, parfois secondaire à une contrariété, des angoisses. La cause reste encore de nos jours mal connue. Le danger vient de sa répétition qui peut, dans certains cas graves détruire totalement l’audition des 2 côtés et parfois aussi de crises de vertiges subintrantes rendant le quotidien du sujet très désagréable.

Les vertiges paroxystiques positionnels bénins.
Cette pathologie est, contrairement à la précédente, assez fréquente.
Ce n’est toutefois pas une raison pour la mettre à toutes les sauces, les patients venant avec le diagnostic, claironnant avant même d’être assis  « j’ai les cristaux » parfois même « j’ai des cristaux liquides dans l’oreille !

> De quoi s’agit-il ?
L’oreille interne est le siège de l’audition et de l’équilibre. 
Le système vestibulaire (équilibre) est constitué de zones sensorielles constituées de cellules surmontées de cils qui baignent dans un gel. 
Ce gel est parsemé de cristaux de calcium encore appelés otoconies ou otolithes (pierres d’oreille). 
Tout déplacement de la tête mobilise les cils sous le poids de ces cristaux, permettant, à tout instant, de connaître la position de la tête dans l’espace. Un excès de cristaux, captifs dans ce gel, va appuyer sur ces cils de façon excessive. Un mouvement de la tête déclenchera alors un vertige positionnel. 
La symptomatologie est très évocatrice devant tout vertige déclenché lors de la rotation de la tête à droite ou à gauche (VPPB droit ou VPPB gauche), mais aussi lors du passage de la tête en hyper extension. Ce vertige est isolé et l’examen clinique et audiométrique normal.

> Le traitement spécifique reste la manœuvre libératoire.
Schématiquement, on secoue les branches d’arbre qui ploient sous l’excès de fruits. La chute d’une partie d’entre eux repositionne les branches.
La manœuvre libératoire réalise la même chose. Les cristaux en trop grand nombre s’échappent du gel un peu trop « collant », les cils reprenant leur position normale… jusqu’à la prochaine crise qui surviendra quand les otoconies seront de nouveau en excès.

La névrite vestibulaire.
Il s’agit d’un grand vertige, violent, intense, durable associé à des signes neuro-végétatifs (nausées, vomissements).
Le patient ne peut plus se lever et, dans les cas extrêmes reste cloué au lit. La cause reste essentiellement virale. C’est l’atteinte du nerf vestibulaire (nerf de l’équilibre) de l’oreille interne avec des lésions qui peuvent être définitives. L’audition est généralement conservée, mais un examen complémentaire (épreuve calorique par stimulation de l’oreille interne avec de l’eau chaude et froide) retrouve ce que l’on appelle une aréflexie unilatérale caractéristique, qui témoigne d’une lésion du canal semi-circulaire du côté où il n’y a plus de réponse.
Notre cervelet parviendra progressivement à prendre la main sur l’organe sensoriel, mais cela demandera du temps.


Un neurinome du nerf auditif.
Encore appellé schwannome du nerf vestibulaire, nous l’avons évoqué, se développe essentiellement aux dépens du nerf vestibulaire bien que les symptômes soient souvent auditifs avec perte unilatérale de l’audition sans cause évidente retrouvée. Son traitement reste, pour l’essentiel, chirurgical.
Certains médicaments et notamment des antibiotiques dont l’usage est devenu rare de nos jours.

Un accident vasculaire touchant l’oreille interne.
Là, le terrain « vasculaire » du patient ou / et les facteurs de risques oriente rapidement.
Ils concerneront davantage les Cardiologues que les Oto-Rhinos.


Nous oublierons les vertiges en plongée (vertiges barotraumatiques à la descente / atteinte décalée du vestibule à la remontée par accident de décompression ou vertige alterno-barique pendant la remontée) qui ont fait l’objet d’un texte à part.

Voilà donc les principales causes des vertiges en ORL, mais la liste est loin d’être exhaustive et notre spécialité n’est pas la seule, tant s’en faut, à s’en occuper. Les Neurologues peuvent également être sollicités.

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